新型农村合作医疗运作模式分析

 自2003年国务院正式启动“新农合”试点工作后，保险公司积极参与“新农合”试点工作，涌现出“江阴模式”、“新乡模式”等典型代表，成为目前“新农合”主要经办方之一，为构建社会主义和谐社会和服务社会主义新农村建设做出了一定贡献。笔者通过对三个“新农合”典型运作模式分析比较，提出进一步发展“新农合”的对策。

    “三个模式”的基本运作

    （一）“江阴模式”。2001年，江苏省江阴市政府将农村合作医疗保险，委托太平洋人寿承办，按专业化管理原则，对全市农保基金进行统筹管理。江阴市政府等有关部门组成领导小组，主要负责制定农村住院医疗保险管理办法，组织实施和监督检查农村住院医疗保险工作，并确定年度收费标准、补偿标准及征缴办法等。为此，还设立了农村住院医疗保险业务管理中心，推行农保专管员制。

    （二）“新乡模式”。2004年4月，按照政府组织引导、公司承办支付业务、定点医院提供医疗服务的运行模式，中国人寿河南省新乡市分公司承办了所辖8个县的“新农合”业务。政府主要负责参保农民的宣传发动、资金征缴、各级财政补贴资金的报批、实施细则的制定和修订等工作，并承担弥补基金赤字的责任；中国人寿按政府规定和要求审核支付医疗费用，并在控制经营风险、调整支付比例、完善规章制度、协助维持基金收支平衡等方面为政府提供专业化的建议。

    （三）“番禺模式”。2004年，广州市番禺区政府和中国人寿签订了合作协议，明确对合作医疗基金实行“征、管、用”分离运作，政府、保险公司及卫生行政部门各司其职。政府负责组织基金的征收，并将参合基金汇入番禺区财政的基金专户；中国人寿负责为农民办理补偿等业务，每月根据实际补偿支出向区“农合办”申请赔付拨款；卫生、财政部门对医疗基金进行监督管理，对中国人寿每月补偿支出款项进行核算、划拨和监督。“新农合”管理主体各方职责明确，各司其职，互相监督，大限度地确保了医疗基金的安全和合理运用。

    “三个模式”的显著优势

    比较三种典型模式我们不难看出无论是“江阴”、“新乡”，还是“番禺模式”，基本差别并不大，都是由政府主导并组织实施和监督检查，保险公司提供专业化服务，不承担亏损风险。实质是政府通过购买保险公司的专业服务实现公共管理功能，这种利用保险专业资源经办"新农合"的优势是显而易见的。

    一、促进了政府职能转变。政府通过购买保险公司服务的方式实施公共管理的职能，实现了"新农合"管理、承办和监督的有效分离，使各级政府和卫生行政部门从繁杂的基金管理、审核报销等事务性工作中解脱出来，集中精力搞好监管工作。

    二、发挥了保险专业优势。保险公司充分发挥精算、风险管理等技术优势，为医疗基金风险管理提供有效的建议，为政府不断完善医疗补偿制度、提高农民保障水平提供可靠的技术支持。同时，保险公司利用自身管理优势，努力拓宽服务领域，不断提高服务水平。

    三、降低了政府运行成本。以河南新乡市为例，在保险公司参与“新农合”之前，新乡市专门从事这项工作的人员共有544人，每年需要经费上千万元，移交中国人寿管理后，全市从事这项工作的财政供养人员减少到50人，每年只需要150万元，另外加上政府支付给保险公司的管理费用，新乡市政府每年减少财政支出数百万元。
 四、保证了基金运用安全。合作医疗基金交由商业保险公司管理，割断了地方政府和合作医疗基金的联系，从制度上杜绝了地方各级政府挪用、截留合作医疗基金的风险，避免“上海社保案”类似案件的上演。

    存在的问题分析

    尽管“三个模式”经过多年的摸索，取得了一些成绩，典型经验不断得到挖掘，但是以此为模式的“新农合”覆盖面并不广，面临的困难和问题还很多，主要集中在以下两个方面。

    一、基金不足的潜在风险。目前，江阴和新乡两地的新农合基金尚有节余，而番禺的新农合基金今年只能基本够用。保险公司委托经营“新农合”虽然明确不承担基金不足的风险，但是一旦出现支付危机，如果降低支付标准，将导致农民群众产生对政府的诚信度怀疑，甚至引发群体上访事件；如果财政追加资金，补足基金支付缺口，势必增加财政支出压力，在财政资金不能及时到位的情况下，政府可能要求保险公司先行垫付，两种情况下都会给保险公司带来一定的信誉风险和经营风险。

    二、激励措施不足，保险公司参与“新农合”积极性受阻。2007年实施新的会计准则后，不承担基金运行风险的“新农合”业务，在核算上不计入保费收入。同时，保险公司又面临管理费基本够用或不足的现状，只能寄托于参与“新农合”所带来的农村保险市场开发的潜在的附加效益，借此打开农村保险市场，树立品牌效应，因此，基层保险公司开办“新农合”缺乏内在动力支持。