医学会发布《口腔治疗中笑/氧气吸入镇静技术应用操作指南》

为加强口腔治疗笑气/氧气吸入镇静技术临床应用的规范管理，促进口腔医学科学发展和技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，中华口腔医学会依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发 [2009] 8号）组织制定了《口腔治疗中笑气/氧气吸入镇静技术应用操作指南》，具体内容如下：

　　章  概念

　　条 镇静和无痛是一个连续变化的过程，根据对意识的影响由浅到深依次分为抗焦虑（Minimal Sedation，Anxiolysis），有意识镇静（Moderate Sedation / Analgesia，Conscious Sedation），深镇静（Deep Sedation / Analgesia）和全身麻醉（General Anesthesia）。

　　第二条   笑气/氧气吸入镇静技术（以下简称“本技术”）是一种安全有效的对经过选择的病人通过吸入适当浓度的笑气来达到抗焦虑或保留意识镇静的行为管理技术。该技术的特点是：

　　一、起效快，镇静深度易控制，恢复快速完全等。此外,该技术对一些病人还能提供不同程度的止痛效果。

　　二、当镇静水平为抗焦虑（笑气浓度<50%）时，患者能对术者的言语刺激做出与其年龄或认知水平相应的反应；当镇静水平为有意识镇静时，患者对言语刺激或触摸刺激会做出适当反应，对疼痛刺激的逃避反应不包括在这些应有反应中。

　　三、在使用本技术时，医生需保持患者处于有意识状态，各种保护性反射都存在，并能自主保持呼吸道的通畅，医务人员不应期望通过本技术让患者达到入睡状态，或达到对治疗的完全配合，或替代局麻的镇痛效果。

　　第二章　概述

　　第三条  口腔科医务人员在对患者进行口腔诊疗时，不仅要注意治疗质量，对患者的情绪感受也需有所关注，即对治疗中可能出现的疼痛和患者的紧张焦虑情绪采取相应的措施，这是保证医疗质量不可或缺的一部分。本技术是一种用于缓解患者对口腔治疗紧张情绪的有效方法。为保证患者安全，以及本技术在我国口腔医学领域的健康开展和发展，中华口腔医学会特制定《口腔治疗中笑气/氧气吸入镇静技术应用操作指南》。

　　第四条  本技术只是众多临床行为管理技术的一种，不能因为使用本技术而忽视了基本的行为管理技术，如加强与患者的交流，取得患者信任和避免医源性不良刺激等等。

　　第五条  本指南的目的是指导口腔科临床医师在门诊中正确使用本技术。本指南只适用于使用浓度小于等于70%的笑气，不包括使用固定浓度笑氧混合气，也不包括在使用笑气/氧气吸入时还合并使用其他途径给镇静剂的情况，如：消化道给药、肌肉注射、静脉给药等。

　　第三章　临床应用操作步骤

　　第六条  适应证：对口腔治疗有害怕，焦虑或紧张情绪的病人。

　　第七条  禁忌证

　　一、阻塞性呼吸系统疾病的病人。

　　二、有严重药物依赖及精神异常的病人。

　　三、妊娠中的病人。

　　四、病人患有药物性或疾病性的肺纤维化。

　　五、患有肠梗阻的病人。

　　六、耳鼻喉等器官的疾病，如鼻窦炎，中耳疾患，鼓膜移植等。

　　七、急性上呼吸道感染的病人。

　　第八条  患者全身健康状态评估：美国麻醉医师协会（ASA）对患者的全身健康状态有一个详细的分级（见附录），只有分类为I，II级的患者适于在口腔门诊治疗时可以使用本技术。对那些有全身疾病的病例，如正在进行心理或精神方面治疗的患者、有药物滥用问题的患者等，需要与进行相关治疗的医师协商是否适于使用本技术。

　　第九条 知情同意：医生有责任告知患者或/和其监护人使用本技术的适应证、禁忌证及潜在风险，终由患者本人或/和其监护人与医生一起来决定是否采用本技术,。使用本技术时需要签署书面的知情同意书。

　　第十条  病史采集：

　　一、全身主要器官系统有无异常，

　　二、过往麻醉或镇痛时有无不良经历，

　　三、药物过敏史、现在用药情况，

　　四、后一次药物摄入的时间和种类，

　　五、吸烟史、饮酒史以及其他嗜好。

　　第十一条  患者生理指征记录：在实施本技术前应该测量并记录患者的血压、脉搏和呼吸频率，以提供基线参考值。

　　第十二条  治疗前检查：治疗前特别要求使用听诊器来检查气道通畅性，必要时应检查头颈部及牙颌情况。

　　第十三条  饮食控制：笑气的主要副作用为恶心，镇静过度时偶尔会出现呕吐，为降低术中出现呕吐而导致误吸的可能性，对任何年龄段的患者如果使用笑气浓度不超过50%建议术前禁食水2小时，如果使用笑气浓度超过50%建议术前禁水2小时以上，禁食母乳4小时以上，禁食（含非母乳类奶饮料）6小时以上。

　　第十四条 患者的监护：在应用本技术时，对患者的监护是非常必要的。这对患者有益，并可及时发现对患者不利的状况。监护的基本内容包括患者的意识状态、肺通气,必要时还应监测血氧饱和度和血压。治疗现场至少应该有两名医护人员，助手至少应该具备独立观察监护设备上各数据的能力。

　　第十五条  笑气浓度的滴定:滴定法是通过逐渐增加单位时间内进入人体药物的量以达到满意镇静效果的方法。在使用本技术时，通过不断增加患者所吸入笑气的浓度和流量，使患者达到舒适、放松的镇静状态。滴定技术很重要，因为它可以使镇静药物达到特定的剂量以获得满意的镇静效果。如果滴定适度，患者就不会吸入过量的镇静剂。多数本技术所产生的副作用是源于患者吸入过量笑气所导致的镇静过度。掌握药物滴定的概念及理想镇静状态时患者的表现是本技术应用成功的关键。

　　第十六条  滴定技术把每个患者作为独立的个体，并考虑到其生物多样性。该观点是以对药物治疗的反应在不同个体会有不同反应为基础的，适于某一患者的笑气浓度不一定适用于另一患者，同一患者在不同时期的反应也不尽相同。因此每次使用本技术时都要重新进行滴定。除特殊情况外不使用固定浓度笑气和所谓快速诱导技术。

　　第十七条  笑气及氧气供给系统的确认：在每次进行治疗前，医护人员必须检查所使用的笑气、氧气是否气源充足。要求使用能自动控制笑气浓度不超过70%的装置。为防止病人的误吸，笑气和氧气瓶的表面颜色和接口装置应有所不同，根据国家标准氧气瓶表面颜色为蓝色，笑气瓶表面为灰色。

　　第十八条  氧气流量的设定：给病人带上与所使用装置相配套的鼻罩或面罩。让病人自主调节其至合体且舒适的位置。打开阀门，给氧气。根据病人情况设定初始流量，初将流量调到高于需要量以避免患者产生窒息感。询问病人气流量是否让他/她呼吸得很舒服，同时询问病人是否感觉到有气体漏出鼻罩或面罩。气囊的状态是衡量气量是否合适的良好指标。待患者能平静呼吸后调整氧气流量至气囊体积维持在其2/3左右。

　　第十九条  笑气/氧气的滴定：无论使用何种笑气/氧气吸入装置，起始浓度为5%，每次增加的笑气浓度应该控制在5%左右。开始增加笑气时，每次增加剂量的间隔时间应该在1分钟以上。当镇静显效时，等待3分钟左右，以判断该浓度是否能达到适宜的镇静效果，防止镇静过度。

　　第二十条  进行口腔治疗操作：根据口腔治疗需要和病人反应调整笑气浓度到需要的水平，目的是保持病人放松和舒适。在治疗过程中的某些非激惹期（如龋齿充填或根管充填）可减少（降低）笑气使用量（浓度），某些刺激较强的时候（如局麻针刺或智齿拔除）可以提高笑气浓度。在治疗快结束时可将笑气浓度降低到0。

　　第二十一条  治疗结束期：治疗结束后要给患者持续吸的氧气少5分钟，以做完全的肺泡冲洗。这几分钟的严密监护是极其重要的。

　　第二十二条  评价病人的恢复（主观方面）：在必需的至少五分钟的肺泡冲洗后，询问患者主观感受。患者应表现为放松但不昏昏欲睡，无头晕眼花，无软弱无力，无眩晕恶心等。建议在患者无不适反应30分钟后，告知离院注意事项再离院。如果患者有任何不适，就应该设定为恢复不完全，而继续吸入氧气直到所有不适消失。

　　第二十三条  评价病人的恢复（客观方面）

　　一、血压值（包括收缩压和舒张压）应在术前计数的±10mmHg以内；

　　二、术后脉率应为术前值的±10次以内；

　　三、每分钟呼吸次数是术前的±5次；

　　四、能准确完成指鼻测试。

　　第二十四条 不建议让患者在治疗结束后马上从事需要精密操作的活动。

    第二十五条  在病人病历中，对整个治疗过程准确而完整的记录是必须的。包括病人的全身健康情况、用药史、适应证的选择、知情同意、治疗的整个过程、术后建议等等。这不仅是提供一个病人治疗过程的文字记录，而且为该病人的后续治疗提供参考。

　　第二十六条  有关镇静的记录应该包括以下内容：患者的ASA分级，按术前、术中、术后记录的患者的血压，脉搏，呼吸频率，血氧饱和度（使用笑气浓度超过50%时）；气体流量，使用的大笑气浓度，持续吸入混合气的时间，术后吸氧时间，术后恢复情况等。

　　第二十七条 消毒和灭菌:根据所使用的装置不同而采取产商使用的消毒灭菌方法来对相关设备进行消毒灭菌。

　　第四章 安全性

　　第二十八条  为保障患者在使用本技术时的安全，操作人员需要掌握笑气的药物动力学知识并能发现可能发生的并发症。使用本技术的人员需要掌握基本的心肺复苏技能，并知道对不同年龄段的患者如何保持其气道通畅。建议：在开展本技术的初期，口腔治疗时所使用的笑气浓度不超过50%。

　　第二十九条  诊室内应该具备常规必需的急救复苏设备。如果使用笑气的浓度超过50%则应该具备可用的AED除颤器，血氧饱和度监护仪、血压监护仪、氧气按需复苏器、负压吸引设备等。

　　第三十条  由于患者吸入笑气时可能产生性幻想，因此要求有两名医护人员在场。

　　第三十一条  在使用本技术时不可避免的会有笑气扩散到周围空气中，所以建议配备专用的笑气废气回收系统，并保证诊室通风，无专用废气回收装置时使用落地摇头电扇。建议在治疗过程中减少患者说话的机会，并嘱其持续用鼻呼吸。诊室的换气能力应大于45升/分钟。

　　第五章 附录

　　美国麻醉医师协会（ASA）的身体健康状况分类

　　ASA I：没有系统疾病的患者。患者可以承受轻微的身体和心理上的压力。患者没有器官上、生理上、生化上以及精神上的困扰。

　　ASAII：患者有轻微到中度的生理疾患。这对患者正常行为没有明显危害，但是患者的特殊条件会对手术和麻醉有影响。

　　ASA III：患者患有难以治疗的系统疾病。这对患者的正常行为有较严重的危害。这会对手术和麻醉产生很重要的影响。对于这些患者需要进行科际会诊。这些病人在治疗时相对有更大的危险。

　　ASA IV：患有严重且危及生命的系统疾患的患者，其活动能力较差，通常处于卧床状态。由于不稳定的健康状态，这些患者被划分为高危人群，容易出现紧急情况。需进行会诊和转诊。

　　ASA V：患者处于垂死状态，急诊手术是用于抢救患者的后手段。

　　ASA VI：这类病人为临床死亡的病人但已捐献器官。
　　
　　ASA E：在ASA任何分类中需要进行急诊手术的患者。