加强医护人才培养成为促进农村卫生医疗发展关键

一系列的政策安排能否修复伤痕累累的农村卫生？

　　曾在湖南省湘乡市某镇引起较大反响的镇卫生院医生“非法行医”一事，目前已通过谈判解决。

　　该卫生院负责人告诉《瞭望》新闻周刊，当事医生系“师承医生”，其助手刚从医专毕业，都没有执业医师资格证。此事曝光后，当事医生等一批没有执业资格证的工作人员被上级要求从一线撤下，卫生院因此一时近乎“半瘫痪”。

　　此种尴尬并非孤例。近几年，中国农村医疗卫生机构的设施条件有所改善，但人才队伍建设仍显滞后，数量不足、素质不高、队伍不稳定等问题较为突出，已成为制约农村医疗卫生机构改善服务、提高水平的“瓶颈”。

　　今年6月，国家发改委、卫生部等部委联合下发《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，计划从2010年起，连续三年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。

　　12月6日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的政策措施。会议明确要多渠道加大对乡村医生的补助力度，提出在实施基本药物制度后，政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的运行成本通过政府补助和服务收费补偿。

　　这一系列的政策安排能否修复伤痕累累的农村卫生？

　　“名医”非法行医

　　8月中旬，湘乡市某镇卫生院收治了在玩耍中不慎摔伤手的11岁儿童小宇(化名)。接诊的杨医生有十多年骨科临床经验，在当地很有名气。他和助手通过X光片等诊断小宇骨折，随后，杨医生的助手为其手法复位，X光片显示复位成功。

　　9月中旬，小宇来院复诊，医生检查发现其本已复位的骨折处出现移位，医生们为小宇连续两次手法复位。小宇家人担心孩子康复效果不好，对当地电视台曝光杨医生和助手均没有执业医师资格证，属非法行医。此事在当地引起较大争议。

　　据该卫生院负责人介绍，卫生院是在国家普及“新农合”后靠财政资金扶持建立的，是全镇约5万人求医问药的主要机构。卫生院有1300多平方米的大楼，设4个专业科室，但在岗职工33人中，只有16人拥有执业医师资格证。

　　湘乡市卫生局今年10月的相关资料显示，全市18个乡镇卫生院的818名专业技术人员中，有189人无职称、无执业资质。而据本刊记者了解，地处湘中，经济比较发达的湘乡市，其农村卫生院执业医护人员的占比还算较高。在中部农业和人口大省湖南，约100所乡镇卫生院没有一名执业医师。

　　另据统计，截至2009年，湖南省2176所乡镇卫生院在岗医疗专业技术人员中，无执业(助理)医师资质人员多达15000多人，超过30%。

　　业内人士告诉本刊，除沿海发达地区外，乡镇卫生院医生“无照行医”是很多地方农村卫生系统的“隐疾”。

　　本刊记者获悉，近些年，农村卫生院因患者和家属怀疑医疗事故而发生医患纠纷的情况屡见不鲜。一些地方的农民对乡镇卫生院不信任，宁可花时间、花大价钱去城市医院就诊。

　　人才“失血”

　　在乡镇卫生院医生“非法行医”的背后，是农村医护人员匮乏的现实。有观点认为，当前农村卫生体系已经形成“引不进、留不住、能力提不高”的恶性循环。

　　据湘乡市卫生局党委书记朱振强介绍，湘乡市去年计划招聘20名乡镇卫生院医生。虽然将年龄放宽到38岁，还承诺在乡镇服务5年就能进市直医疗机构，终仍只录用到18人，且有一位拥有执业医师资格证的医生拒绝报到上班。

　　另据了解，湖南省卫生系统有近三成的乡镇卫生院甚至常年录不到医学科班毕业生。近几年，省卫生厅每年都要组织几次面向农村的卫技人员招聘会，但每次与乡镇卫生院达成意向的只有百八十人，真正到岗的更是少之又少。一些大学毕业生宁肯留在城市待业，也不愿到卫生院工作。

　　在湖南某乡镇中心卫生院担任多年院长的傅广卫说，很多人把乡镇卫生院作为参加执业医师考试前的“培训基地”，一旦考证成功立即“跳槽”。在收治小宇的卫生院，近有5名护士参加资格考试，其中3人已经明言考了证就会辞职。洞庭湖区一个乡镇卫生院5年进修培养了37名医生，才3年工夫就走掉了26人。

　　朱振强说，如今很多地方卫生体系人才流动格局，沿着“全国性医院——省、市级医院——县级医院——乡镇卫生院”的路径，这意味着，人才被“一级挖一级”，位于“食物链”底层的乡镇卫生院，人才流失特别严重。目前，乡镇卫生院人才培养主要靠县市财政拿钱，如湘乡市近3年强化培训的人员就达1400多人次，但人才可能刚培养成熟就“飞了”。一些乡村医生为了进城，弃档案关系和身份于不顾，令不少县市卫生局长和乡镇卫生院长不敢输送人才培训，这又导致乡镇卫生院医护人员素质难以提高。

　　本刊记者获悉，2003年前后，很多地方乡镇卫生院实行乡办乡管或县乡共管，于是，县办卫校毕业生、为解决本系统职工子女就业安排的“顶职人员”大量涌入。这部分人文化底子较差，成为合格执业医师的难度也较大。此外，一部分“师父带徒弟”传承下来的“师承医生”，虽有一定临床经验，但文化基础薄弱、长期形成的操作技法不符合教科书规范，也制约着他们通过考试取得执业医师资格。

　　农村合格医护人才缺乏的现实，折射出中国城乡二元结构的深层矛盾。

　　本刊记者了解到，在湖南，很多乡镇卫生院月均工资约1300元，骨干医生(每院不过两三人)月收入仅2000多元，与县市级医院人均年收入五六万元相差悬殊。

　　此外，乡镇卫生院的生活条件也很难吸引人才。本刊记者在一些乡镇卫生院看到，医护人员宿舍老旧简陋、破败不堪，大多没有独立的卫生间和厨房。乡镇卫生院因为工作性质特殊，一线医护人员几乎都得24小时待命，职工需要住房。但卫生院往往很难解决职工的住房问题，职工要么在卫生院外面租房，要么住的是危房，要么几个人一间房。而在乡镇卫生院的外面，街道脏乱、商业文化等配套设施落后，子女就学、爱人就业等条件都比较差。

　　此外，虽然各级财政近几年为乡镇卫生院添置了一些医疗器材，但远未改变多数乡镇卫生院装备原始落后的状况。比如，很多乡镇卫生院仍在使用原始的小型非数码X光机，成像效果很差。这种落后的装备，也是农村医护人员发生误诊的一个原因，这在无形中加大了医护人员的从业风险。而在近年“医闹”愈演愈烈的背景下，农村社会治安保障覆盖力度较为薄弱，也让一些在乡镇卫生院工作的医护人员惴惴不安。

　　当务之急

　　朱振强表示，近些年国家越来越重视农村卫生体系建设，但当务之急是要帮助农村改变乡镇卫生院人才“失血”的状况。他提出4条建议：

　　其一，实行财政拨款、收支两条线管理。将乡镇卫生院的业务收入全部上缴财政，财政根据乡镇卫生院的服务项目、服务内容、服务数量以及人员编制全额拨付人员工资和工作经费。同时实行全成本核算，加强成本管理，严格控制和确定农村卫生服务的总成本，通过确立基本服务包，实行成本测算，对基本医疗部分实施质量监控，对公共卫生部分进行定期检查，对辖区农民群众进行满意度调查等方式来达到监督管理的目的。即使不能实行全额拨款，也要参照国家对社区卫生服务机构的政策，明确乡镇卫生院为财政补助的事业单位性质，并按服务量由各级财政共同承担工作与运行经费。在此基础上，对乡镇卫生院实行全额预算编制管理，明确人员身份为全额拨款事业编制性质，或参照国家对社区卫生服务机构的政策，明确乡镇卫生院为财政补助的事业单位性质。

　　其二，强化定向培养和技术支援。在每年高校招生时，与家庭困难，或志愿服务农村卫生事业的考生签订合同，毕业后按合同要求保证在乡镇卫生院连续工作8年以上。对这些考生，可采取适当降低分数线、免除学杂费、给予高校学习期间补贴、优先申请国家助学贷款等形式，定向招生、定向培养、定向服务。对目前乡镇卫生院在岗人员，则应适当调整政策，对现有不具备报考执业医师或执业助理医师资格而又在乡镇卫生院或村卫生室工作的卫技人员，开展大专层次的学历教育，毕业后允许他们参加执业医师或执业助理医师资格考试。同时，利用有关培训项目经费，开展乡镇卫生院报考执业(助理)医师资格人员考前集中培训，提高参考人员考试及格率。同时，将农村卫技人员培训经费列入每年的财政预算，保证每3～5年每个农村卫生技术人员有1次培训进修的机会，培养造就“本土名医”。

　　其三，建立激励机制。对乡镇卫生院工作人员全面落实国家规定的政策性福利，如住房公积金等，同时，为这一群体晋升职称、子女就学等设计“绿色通道”。如可以单独设置基层卫生人员技术职务任职资格评审系列，对在乡镇卫生院等基层医疗卫生机构工作的专业技术人员，晋升技术职称时适当放宽学历、资历及专业理论水平等条件，并明确规定基层专业技术职务任职资格仅在基层医疗卫生单位工作时有效，如果要到二级以上医疗机构工作，则要另外参加二级以上医疗机构的职称晋升考试。

　　其四，切实改善生活条件，特别是住房条件。应将乡镇卫生院职工小户型公转房建设纳入乡镇卫生院项目建设内容，建设经费由各级财政和职工个人共同解决，具体构成为国家、省级财级拿大头、市县财政拿小头、卫生院职工以息代租出点钱。房屋所有权归乡镇卫生院，如果职工离开卫生院时必须交还。