CT引导下经皮肺穿刺孤立性肺部肿块的临床价值

肺部许多疾病都是以孤立性肿块的形式被发现，因缺乏转移性肿瘤的多发性、散在性的特点，难以从影像学表现上得到定性诊断，支气管镜及痰脱落细胞学检查阳性率低，且许多患者缺乏特征性的临床表现和体征，鉴别诊断一直是个难题。CT引导下经皮肺穿刺活检术具有准确率高、创伤小、并发症少、费用低等优点，患者易于接受，目前临床上已经广泛开展。本文总结71例孤立性肺部肿块的穿刺结果，旨在评价CT引导下孤立性肺部肿块的经皮肺穿刺活检的临床价值。郑州人民医院介入科张伟

　　1. 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集郑州市人民医院2007年9月至2010年6月间71例孤立性肺部肿块患者的临床资料，所有患者均经CT引导下经皮肺穿刺活检；其中男52例，女19例，年龄39～86岁，中位数61.7岁，临床多表现为咳嗽、胸痛、咯痰、胸闷、咯血、发热、消瘦等，3例患者无临床症状，系体检时偶然发现肺部肿块。所有患者均有胸部X光平片及CT平扫、增强影像资料，明确为孤立性肺部肿块，肿块直径为2～11cm，平均5.7±3.1cm。15例患者行支气管镜检查，29例患者行痰脱落细胞学检查，均未获得病理学诊断。经交代病情与穿刺的风险，患者及其亲属同意接受穿刺，无禁忌症。

　　1.2 仪器设备 设备为TOSHIBA公司的16排螺旋CT扫描机，螺距为3mm、5mm。活检针选用美国COOK公司半自动活检针套装（包括16G定位针及18G半自动活检针）。

　　1.3 方法 依据术前CT片上病灶位置，病人采取仰卧或侧卧位，以3mm或5mm螺距常规行病灶区CT扫描，选择佳皮肤进针点及进针路径。皮肤穿刺点常规消毒、铺无菌洞巾，局麻后嘱患者平静吸气末屏气，从预定皮肤进针点以16G定位针按预定方向进针。CT扫描确认针尖在病灶内理想位置后，拔出针芯引入18G半自动活检针，反复2～3次取得条状病变组织，以10%的甲醛液固定后行组织病理学检查。术后常规做X线胸片检查，了解是否有气胸、血胸等并发症的发生。嘱患者卧床休息4h以上，观察生命体征及有无胸闷、气急、咯血等症状。收集患者病理资料，未能得出病理诊断者可继续院内观察及随访。

　　2. 结果

　　2.1 病理结果 71例患者均成功取得病变组织，技术成功率为100％。67例做出病理诊断，其中肺癌62例（鳞状细胞癌31例，腺癌17例，小细胞未分化癌13例，转移瘤1例），炎性假瘤4例，结核球1例。另有4例为凝固性坏死组织，经随访及外科手术病理证实3例为原发性支气管肺癌，1例为炎性假瘤。穿刺活检准确率为 94.4％（67/71）。

　　2.2 并发症 71例患者中10例术中术后出现少量气胸，5例痰中带有血丝，均在严密观察1～3天后消失；2例术中出现大量气胸，在CT扫描床上即迅速以注射器抽吸气体，返回病房后行胸腔闭式引流，5天后完全恢复；1例出现中等量血胸，经对症处理后病情稳定。本组患者中并发症发生率为25.4％（18/71），但需要临床治疗的仅为4.2％（3/71）。

　　3. 讨论

　　自1883年Legden使用经皮针胸穿刺检查至今，在影像学特别是X线电子计算机断层扫描(CT)技术的临床应用及各种穿刺针改进下，该技术得到长足进展，1982年Lindgren报道自动活检枪系统大大提高了活检取材的成功率，在肺部疾病诊断、治疗中发挥越来越大的作用，近年来已广泛应用于临床[1]。

　　CT扫描可以清晰地显示肺部病变不同的密度变化，帮助了解病变与周围组织的解剖关系、进针的角度和深度，准确率高，易为操作者所掌握。对肺部周围病变，特别对支气管镜以及痰细胞学检查不能明确诊断的病例，CT引导下经皮肺穿刺活检术为临床提供定性诊断依据。

　　对于肺部孤立性肿块的影像学研究很多，分叶征、边缘毛刺征、胸膜凹陷征等多见于肺癌，而组织病理学检查仍然是的“金标准”。文献报道肺部肿块CT导引下穿刺活检确诊率多在70％～100％之间[4]，本组确诊率达94.4％，与文献报道一致。

　　—般来说，肺表面被刺破，或多或少会出现气胸[2]，文献报道肺穿刺的不良反应主要是气胸及肺出血、气胸发生率为10％～40％，肺出血发生率为26％～33％[6]，本组发生气胸发生率为16.9％（12/71），较多数文献报道偏低，考虑与以下因素有关：首先，穿刺时使用定位针，可以多次取得病变组织，而避免了多次穿破胸膜，降低了气胸、血胸的发生率；其次，术前详细的定位及进针路线设计、与CT技师的详细沟通、提前训练患者进行吸气后屏气锻炼等完善的术前准备可有效地降低并发症的发生；再次，术者的技术熟练程度有关[5]。另外，所有患者术后均以穿刺部位为低点静卧2h以上，随时间推移，在重力作用下，液体向胸膜下聚集， 形成以胸膜为底的金字塔实变区，有效预防气体外溢，减少气胸的发生。本组患者并发症率虽为25.4％，但多数不需临床治疗。

　　孤立性肺部肿块临床诊断困难，CT引导下经皮肺穿刺活检术是一项安全、准确性高、并发症少的微创定性检查方法，对其诊断和鉴别诊断有很大的临床意义。