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子宫颈癌的放射治疗

文章来源:世界医疗器械杂志发布日期:2012-03-19浏览次数:39541

 放射治疗是子宫颈癌治疗的主要手段之一, 无论早期、局部晚期的子宫颈癌的治疗中,放射治疗均可作为辅助治疗、姑息治疗和治疗的技术而应用广泛。后装治疗加体外照射的放疗模式为性放疗的经典治疗模式【1】,而成为ⅡB期以上、ⅡA期以下不能耐受或不愿手术的宫颈癌患者常用治疗方法。术前、术后放疗的加入,使得可以接受手术的早期癌(ⅠA-ⅡA)患者生存率获益【2】。对于肿瘤局部出血和远地转移导致疼痛等,放疗同样扮演着重要的角色。随着放疗设备、技术的不断发展,化疗等其他治疗方法的加入,许多学者通过采用更新的放疗技术,或与其他治疗方法结合,从而提高疗效。

  1. 放射治疗联合手术

  1.1术前放射治疗

  宫颈癌是放疗敏感性肿瘤,对于因局部肿块巨大、阴道侵犯而不能直接接受手术治疗的患者,可以采取术前放疗,以缩小肿瘤,降低分期,从而达到完全切除的目的。对于ⅠB2、ⅡA肿块≥4cm患者,术前腔内放疗,可获得子宫旁和阴道旁在手术切除时宽的无瘤边缘,同时降低肿瘤细胞的活性,减少术中播散。周琦【3】等对上述分期的宫颈癌患者给予肿瘤边缘或阴道穹窿部20-30Gy照射,分3次在2-3周完成,休息2周后行宫颈癌术,90.4%的患者在手术时肿块缩小1/2,并未明显增加手术中出血量,3年总生存率72%。国外学者Beskow【4】等研究表明,术前给予全量腔内照射,术后病理完全缓解(pCR)率为79%,这部分患者在接受了宫颈癌术后,5年生存率为95%,较之未能取得病理完全缓解者的5年生存率(46%)差异具有统计学意义。然而亦有学者认为,术前腔内照射增加盆腔感染机会,且淋巴结转移作为宫颈癌重要的预后因素,腔内治疗难以体现其优势。因此,术前外照射联合腔内放疗更具研究价值。国内学者周业琴【5】等报道,38例ⅠB-ⅡB宫颈癌患者,术前给予30-40Gy全盆外照射,之后行腔内后装治疗12-18Gy,放疗结束后间隔3-4周行宫颈癌术,其3年生存率88.6% , 与仅单纯手术或手术后行术后放疗比较( 73.3%、81.3% )有显著提高,且未增加手术并发症。

  为获得更高的病理完全缓解率(pCR),放疗同期联合化疗在法国学者Colombo【6】的研究中,针对102例ⅠB2-ⅡB患者,全盆45Gy剂量外照射的同时给予顺铂(DDP)40mg/m2每周方案同期化疗,并行后装15Gy,治疗结束后4-6周行手术,获得了62-67%的pCR。

  我科对103例ⅠB2-ⅡB患者行术前外照射放疗,其中54例行单纯全盆外照射40Gy,22例给予外照射40-46Gy(40Gy组)同期化疗(DDP (27mg/m2),每周一次,3-5次),27例放疗50Gy(50Gy组)同期化疗(DDP (33mg/m2),每周一次,3-5次),并于放化疗后3周行宫颈癌手术,术后取得pCR者,其3年总生存率95%,其中术前外照射50Gy联合化疗的pCR率74%,明显高于40Gy联合化疗的54.4%,且急性放化疗副反应可耐受。与妇科配合的个体化手术模式,减少大范围手术切除后的并发症,提高患者的生活质量,很好的体现了综合治疗的优势。

  1.2术后放射治疗

  众多研究显示,早期宫颈癌(Ⅰ-ⅡA)单纯性手术和性放疗可获得相当的疗效。对于无复发危险因素的术后患者,接受性手术后,并无需辅助治疗,过多的治疗手段有增加放疗并发症的可能【7】。目前普遍认为,早期宫颈癌术后影响预后的因素包括:淋巴结阳性、宫旁阳性、巨大肿块、手术切缘阳性以及侵及宫颈间质外1/3。具有这些高危因素的患者术后给予同期放化疗,已有很多研究证实可提高无瘤生存率并增加总生存率【8】。美国国立癌症研究所【9】顺铂40mg/m2,共6周为基础的化疗同期应用于放疗中。目前共识:宫颈癌术后放疗适应症为(1)术前术后诊断不符合:术前以原位癌或早期浸润癌诊断行手术,术后病理提示浸润癌,手术安全边界不够;(2)具有如上所述的高危因素:如淋巴结阳性、宫旁侵犯、切缘阳性、深肌层受侵、脉管内有瘤栓、切缘有癌残留等; (3)巨大肿块:肿瘤直径≥4cm;(4)年龄≤35岁的患者,其宫颈癌恶性程度高,即使早期术后也很快出现转移,预后极差,故强烈年轻宫颈癌患者术后补充放、化疗【10】。

  术后放疗的方法主要是体外照射和腔内照射,一般多采用体外照射为主,腔内放疗为辅的放疗技术。全盆外照射在术后4周左右实施,经检查手术切口愈合后开始。照射野上界在腰4、5椎体水平。Paley等【11】认为,对于术后放疗患者,提高局控率的好办法是加大局部照射剂量。但传统的放疗技术和三维适形放疗(3D-CRT)技术,由于宫颈周围直肠、膀胱、小肠等的正常器官的受照剂量限制,很难使放疗剂量达到50Gy-55Gy以上。三维适形调强放疗(IMRT)技术的开展在给予不规则肿瘤及淋巴结引流区较高剂量的同时,可大大减少周围正常组织的照射剂量,从而达到提高局部控制率并减少并发症【12】。 Ahamad等【13】报道了宫颈癌及子宫内膜癌术后患者进行IMRT治疗的靶区设计, 在CT 定位基础上勾画出CTV,分为阴道残端CTV和区域淋巴结CTV,设计10个非共面照射野。为保证靶区剂量, 在CTV区域淋巴结边缘分别外放0.5cm,阴道残端外放1cm为PTV, 并同时设计2野和4野计划,97%等剂量曲线包绕PTV。三个计划比较小肠的受照射体积分别是90cm3、380cm3、680cm3;直肠的受照射体积分别是38cm3、68cm3、97cm3;膀胱的受照射体积分别46cm3、68cm3、126cm3。IMRT与2 野、4 野比较, 小肠、直肠、膀胱的受量均明显减少,其差异具有统计学意义。D’Souza 等【14】对10例宫颈癌术后患者CT下扫描定位,勾画CTV为阴道残端、阴道旁组织、宫颈旁组织, 髂总、髂外、髂内及骶前淋巴结及周围危及器官(OAR)包括小肠、直肠、膀胱。分别设计常规放射治疗计划及IMRT计划。常规4 野给予处方剂量45Gy和50.4Gy, IMRT设计8个非共面照射野, 处方剂量50.4Gy和54Gy。计算OAR受照射体积,结果显示:IMRT与常规放射治疗比较小肠、直肠、膀胱受照体积均明显减小。证实IMRT技术给予全盆外照射54Gy以上理论上可行,较之传统计划可有效减低正常器官受量。对于放疗后毒副反应的随访结果,Chen MF【15】等报道将68例宫颈癌术后需放疗的患者随机分两组,33例行IMRT,35例行常规四野放疗,68例患者均同时予顺铂增敏化疗,结果显示IMRT组胃肠及泌尿系统的毒副反应明显减轻,患者耐受性良好。

  2.性放射治疗

  对于局部晚期宫颈癌,放疗是有效的性治疗方法。近距离的腔内后装治疗和外照射的配合是取得治疗成功的关键。现代放疗技术进入到“三精”时代,以精确定位、精确设计、精确放疗为基础的三维适形放疗、调强放疗成为“三精”技术的代表,已在临床广泛普及和应用。精确的外照射放疗技术使高剂量集中到靶区,肿瘤周围正常组织器官少受不必要的照射,以达到治疗肿瘤降低并发症的目的。

  三维腔内照射相比于三维外照射而言,研究起步时间不长。随着计算机科学、影像科学等技术的不断进步,基于X线的两维治疗计划系统已经逐渐被基于CT、MRI、PET等的三维治疗系统取代。这些三维影像技术的加入,使宫颈癌腔内后装治疗中靶区的勾画以及靶区、OAR的剂量分布及相互关系更加直接、明确,实现了腔内后装剂量优化的可视化。这使得宫颈的毗邻器官,小肠、膀胱和直肠,因放疗反应造成的放射性膀胱炎、放射性直肠炎发生率显著降低【16】。其中MRI在显示软组织的空间结构上具有比CT明显的优势,将CT和MRI图像融合,可更好的区分宫颈肿瘤、临近正常器官和施源器的解剖位置,利于在腔内后装治疗过程中靶区GTV(gross tumor volume)、HR-CTV(high-risk clinical target volume)和OAR【17-19】的识别。Wachter等人【20】利用PLATO三维计划系统,分别对CT、MRI定位下的靶区和正常器官进行比对,结果显示,基于MRI的计划可比CT明显提高剂量分布,其差异具有统计学意义(138%、124%)。

  三维腔内治疗研究的重点和难点是:①如何运用CT-MRI融合技术在后装治疗的CT扫描图像上设计靶区?② 如何限定小肠、膀胱、直肠的体积-剂量。这与ICRU 38号文件规定的膀胱、直肠、小肠点剂量限制截然不同,目前尚无确定的方案。我科对10例局部晚期宫颈癌患者在完成盆腔外照射40Gy及同期化疗后,开始每周1次的CT图像引导下192Ir三维腔内后装治疗,每次治疗前进行CT扫描定位,勾画肿瘤靶区(GTV、CTV)和危及器官,利用PLATO治疗计划系统进行逆向计划设计及优化,CTV单次处方剂量为6Gy,治疗5~7次。 结果显示,1年盆腔控制率为90%,1~2级放射性肠炎发生率为50%,无≥3级副反应。CTV等效生物剂量(BED)和相当于2Gy分次的等效剂量(EQD2)分别为(93.54±6.8)Gy和(84.97±5.80)Gy(α/β=10)。90%GTV的BED和EQD2分别为(93.86±7.27)Gy和(84.95±6.1Gy)(α/β=10)。90%处方剂量对GTV、CTV的覆盖率(V90)分别为92%±4%、87%±7%。直肠、乙状结肠2cm3体积受到的小照射剂量分别为(74.97±1.64)、(67.93±4.30)Gy(EQD2,α/β=3)。与二维治疗计划相比,三维治疗计划在没有改变A点剂量、直肠参考点剂量情况下提高了GTV、CTV的90%体积受照射剂量及90%处方剂量对GTV、CTV的覆盖率。

  2007~2008年间,我们治疗的181例局部晚期宫颈癌患者,采用三维适形外照射联合DDP每周方案化疗,配合CT引导下的三维腔内放疗的结果:全组患者3年总生存率73.4%、无瘤生存率70.4%、盆腔控制率91.3%,肿瘤直径≥4cm者,总生存率66.9 %, 肿瘤直径<4cm者,总生存率86.4%,两者差别有统计学意义(p=0.012)。RTOG分级:急性胃肠道副反应(G1、G2)发生率为40%和45%,泌尿系副反应(G1、G2)发生率为19.9%和4.4%,无(G3、G4)急性副反应。RTOG分级晚期下消化道副反应(G3/G4)发生率为4.9%(9/181),在别晚期并发症发生方面好于以往国内外报道二维治疗的结果,表明我们对CT引导下腔内三维放疗靶区设计即:宫颈残留病灶、整个子宫颈及可能在宫体、宫旁、阴道侵犯的部分为GTV,以GTV为基础上向宫体及阴道方向各放2cm为CTV(不包整个宫体)是合理的、直肠、乙状结肠D2cc≤5Gy,膀胱D2cc≤5.5Gy,小肠D2cc≤4.5Gy的剂量-体积限制指导临床应用是较为合理的,我们期待更长时间的随访结果。