关于做好2013年度新型农村合作医疗补偿方案调整工作的意见

关于做好2013年度新型农村合作医疗补偿方案调整工作的意见

苏卫农卫﹝2013﹞1号

各市及昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生局、财政局：

　　为全面贯彻实施《江苏省新型农村合作医疗条例》，不断提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金运行效益和群众实际受益水平，根据国家和省关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革意见的有关精神，现就做好2013年度新农合补偿方案调整工作提出如下意见：

　　一、提高人均筹资标准

　　2013年，各级财政对新农合的补助标准从每人每年不低于240元提高到每人每年不低于280元，个人缴费提高到每人每年不低于70元。

　　各统筹地区要按照不低于当地农村居民人均纯收入的3%且高于国家低筹资设定人均筹资标准。

　　二、合理制定补偿方案

　　各地应参照以下政策意见，进一步优化完善2013年度新农合补偿方案。

　　（一）门诊补偿

　　门诊统筹基金主要用于参合人员在乡村两级医疗卫生机构普通门诊医药费用的补偿。用于门诊补偿的统筹基金不低于人均50元，其中用于村级补偿的门诊统筹基金占比不低于50%。

　　设定村级门诊补偿比例应力争达到50%，并高于乡镇级设定的门诊补偿比例。对于特殊门诊病种和慢性疾病门诊费用，可探索实施年度定额包干的办法进行补偿。

　　鼓励开设日间病房、门诊手术，其报销比例可参照同级别医疗机构住院补偿标准执行。

　　（二）住院补偿

　　各地应根据医疗机构级别设定差异化的住院补偿起付线和补偿比例。年内，政策范围内住院费用报销比例达到75%，实际报销比力争比上年提高5个百分点。

　　乡镇卫生院设定的住院费用政策补偿比应达到80%—85%，县级医院达到70%左右，市级及以上医疗机构实行分段累计按比例补偿。

　　对于办理转外就医手续的参合人员，采取保底补偿的办法，确保参合人员的实际利益。对经审核属于合理治疗的医药费用，保底补偿的实际比例低应达到30%。

　　（三）重大疾病补偿

　　各统筹地区要认真执行省定20类重大疾病基本保障政策，抓紧制定相关病种的具体实施方案，确保在2013年2月底前全面实施。

　　（四）大病保险补偿

　　省选择部分地区开展大病保险试点，对达到大病保险起付标准的合规医疗费用给予专项补偿。大病保险试点范围及具体政策由省另行部署。

　　（五）高支付限额

　　各地新农合高支付限额按照不低于当地农村居民上一年度人均纯收入的8倍且不低于10万元的标准确定。

　　符合重大疾病保障以及大病保险救治条件的患者，其实际补偿额不受当地新农合高支付限额的限制。

　　三、落实配套管理措施

　　（一）推进新农合混合支付方式改革

　　以市为单位，在不少于80%的统筹地区推行住院按病种付费与按床日付费等相结合的混合支付方式改革，切实做到定点服务机构和住院病种的全覆盖；在乡村卫生机构全面开展门诊总额预付制改革，建立按人头支付的门诊诊疗费制度。建立定点医疗机构信用等级评价体系，加强核心运行指标监测，适时调整不合理的支付标准，促进定点医疗机构主动参与做好支付方式改革工作。

　　（二）加强异地就医管理

　　全面开展新农合异地就医联网即时结报服务，做好药品目录和诊疗项目库的维护，做好新农合县级业务与省级信息平台的联接，确保转外预约就医率和出院即时结报率达到90%以上。对于异地居住人员，统筹地区合管办应做好登记备案工作，明确相关管理规定和异地就医补偿政策。

　　（三）提高农村卫生资源利用率

　　各地要切实采取措施，努力提升农村基层医疗卫生机构服务能力，加强转外就医管理，大力推动远程会诊系统建设，合理调控就医流向。年内，县外住院人次占比应控制在15%以内，乡镇卫生院住院人次占比力争较2012年提高2—3个百分点。

　　有条件的地区应建立逐级转诊制度，积极实施差别化的补偿政策，有效发挥基本医保对医疗服务的引导和促进作用，推动建立基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的医疗服务新模式。

　　提高参合人员补偿受益水平是深化医药卫生体制改革的重要任务，是保障和改善民生的具体体现。各市要根据本意见精神，结合当地实际，指导各统筹地区抓紧做好2013年度新农合补偿方案的调整工作，在全市范围内形成基本统一、规范的补偿方案。各市制定的2013年度新农合补偿政策意见，请及时报省新农合管理办公室备案。