医疗服务支付方式有待规范化

　2013年春天，全国经历大范围的降温，也遭遇了H7N9的突袭。作为传染性疾病，为防止H7N9的传播，开展预防所要支出的经费原则上应由政府支付。但H7N9病人的治疗费用不论由政府还是保险机构完全支付，都会引发道德风险，而由个人医保承担，则会使其不堪重负。紧急突发性公共卫生事件的治疗费用，同其他疾病一样涉及医疗服务支付的规范化。作为解决医疗服务支付的途径，如何控制医疗费用增长和建立合理的分担机制，在缺乏相互协调的医疗保险和医疗提供体系下，这一问题的解决尚不容乐观。

医疗服务支付方式有待规范化

　　医疗保险模式碎片化
　　我国从计划经济时期单一的国家—单位式保险，向社会主义市场经济的社会医疗保险过渡后，保险覆盖率经历了从萎缩到扩大的过程。特别是2003年以来，政府相继加快推进新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险，医疗保险覆盖面快速扩大，社会医疗保险支出也在改革开放30年间出现两次下降之后，于2005年明显增加。2005—2010年参加新农合人数年增长36.1%，参合率达到96%。2007年参加城镇居民医保人数约4291万人，2010年达到19472万人，年均增长65.56%。
　　经过十年的努力，我国基本建立起覆盖城乡居民的基本医疗保障体系和比较健全的医疗保障体系，形成包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助“四大板块”。但其中的三大医疗保险体系的基金管理并不统一，医保给付水平包括起付线、封顶甚至医疗保险药物目录都不一样，各自筹资、分头管理。虽然我国的医疗保险覆盖率明显增加，但新农合和城镇居民的保险收益水平并不高。2008年的调查显示，新农合住院报销比仅为26.6%，城镇居民住院报销比为49.3%，非常有限的支付水平严重影响第三方（保险方）控制医疗费用增长的能力。
　　现有医疗支付方式不利于控费
　　医疗服务通常是一个由患者、提供方（医院）、保险方组成的交易三角，为防止保险市场的道德风险，保险方通过设计一定的分担机制，约束被保险人和提供者的行为。因此，围绕医疗费用的分担而设计的医疗费用支付制度，在医疗保险中发挥重要杠杆作用，占据着主导地位。目前，我国的医疗费用主要采取按服务项目的付费方式，所偿付的费用数额取决于患者获得的各服务项目价格和实际服务量。虽然此种付费方式能调动提供者的积极性，激励服务者多提供服务，但这种付费方式的缺点也显而易见。医疗机构为获得更多补偿，会诱导患者，创造消费，提供过度服务，不利于医疗费用控制。
　　早在20世纪80年代，美国的医疗服务支付体制就放弃了按项目付费的做法，改为按病种诊断相关组（DRGs）付费预付制，将医院提供的服务价格固定下来，有效控制了医疗费用的增长。这一医疗支付方式的改革也被世界其他国家效仿，纷纷制定了适合本国国情的按病种付费制。我国也开始了支付制度改革，探索按病种付费方式， 但单一的费用支付方式难以达到预期效果，需要建立多层次的、混合的支付体系，消除单一支付体系的负面效应。其中，按疾病诊断分类定额预付制，应是我国积极探索和研究的方向和目标。
　　医疗服务管理手段落后

　　由于医疗服务的复杂性，我国深化医药卫生体制的改革，需要防止政府的直接干预影响到医院内部自主管理，医改分开，使对医院的监管健康地过渡到法治轨道。当前存在的问题是，片面地追求医院的微观管理绩效，未建立起一整套完善的监管与绩效考核制度，医疗服务组织之间合作程度低，区域内医疗服务系统效率低下。
　　在行业管理层面，针对医疗服务质量的管理通常是专家根据临床工作经验形成的判断，现有的评价医疗服务质量指标也表现出较强的主观性，缺乏客观性的量化指标。医疗服务质量单纯注重医学指标，倾向于对医疗的终末质量进行评价，缺乏对结果过程的适宜性的分析，也没有广泛开展有关投入产出经济学方面的综合考核，对医疗服务还停留在粗放型管理上。
　　医疗服务质量管理不仅是患者经过治疗后健康状态的改变，更要防范因差错产生的医疗事故，应当强调医疗服务的过程管理。利用循证医学，结合诊疗规范开展的临床路径研究和应用，在我国受到很大限制。据统计，我国目前实施临床路径的医院有162家，仅占全国医院总数的0.82%，而且多集中在三级医院；82.7%的医院实施临床路径的病种数量少于10个，临床路径实施的持续时间平均为2年左右。如果仅把临床路径当作控制医疗服务成本的手段，在实际应用中不可能得到临床医生的认可和参与，缺乏对医疗服务管理过程的重视，临床路径不可能发挥其应有的作用。
　　总之，医疗服务费用是医疗保险及医疗服务提供的核心，其合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗保险在医疗服务的供方、需方和医疗卫生费用支付方的政策导向。在我国疾病谱转变和急性传染性疾病得到控制的同时，与生活方式有关的慢性病发病率却有大幅度上升的现象，慢性病的治疗和康复消耗大量的医疗资源，需要医疗服务机构之间的合作，以一个疾病的发作期来提高医疗服务质量的空间日趋变小，医疗服务碎片化的提供难以满足患者对医疗服务质量的期望。如何坚持在不断提高医疗服务质量的同时，体现医疗卫生带来的公益性，把维护人民健康权益放在位，这是医疗服务政策研究者必须不断深化认识的问题。