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医联体普遍缺乏认同感 亟需制度设计

文章来源:中国数字医疗网发布日期:2013-08-20浏览次数:25755

         什么是医联体?医联体到底能解决什么问题?推进的关键点和难点是什么?相关各方都应作出哪些调整?出席2013中国卫生论坛的上海交通大学医学院附属瑞金医院院长朱正纲对此给予了深刻的诠释。 
         大国经验:医院总数逐渐减少 整合医疗实体逐渐增加

         医疗联合体,是使联合体内可以享受到基层医疗机构与医院之间双向的转诊,通过专家到社区坐诊,远程会诊等来为患者解决临床的诊疗问题。从“医联体”目前建设的方式来说,有的实体联合也有比较松散的联合。实体联合只通过兼并重组,以所有权和资产的整合为基础来形成一个服务提供的实体。松散的联合主要是在集团内部或者在联合体内通过协商或者通过契约的方式组成联合体,它更多是以技术管理和信息以及各种支付的手段进行各个成员之间的合作而不涉及到所有权之间的改革。 
         朱正刚以大国经验为例,做了简单的阐述。近年来,美国非常提倡整合医疗的概念,美国医院的总数在逐渐减少,而通过各种形式组成的整合医疗实体在逐步逐步增加。在英国,越来越多出现所谓整合医疗网络方式,也是通过建立初级卫生保健之家或者提供一站式的医疗与社会的照顾等,来为所在区域的居民提供包括医疗、卫生、保健以及社会照顾体系等为一体医疗健康的服务。而德国,有些地方推行了所有疾病管理计划,主要是通过加强慢病的管理使这种初级的医疗门诊住院治疗进行合作,来促进慢病早期的干预与管理,降低医疗的成本。 
         医联体分松散型和紧密型 国内多以松散为主

         根据目前的探索,医联体分为两种:松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团。包括上海市在内的试点地区大多采用的是前者。 
         朱正刚介绍说,我国医联体运作方式较多,主要以实体的联合和松散的联合为主。典型的例子就是镇江市和马鞍山市推出的医疗体模式,他们不单在技术支持与合作方面进行了合作,同时也在管理的权限和支付方面进行了广泛的合作,并且在所有权上形成了一体化服务的提供实体。 
         镇江市是值得重视的,它主要在区域化组成了一体化的医疗集团,主要是有两大医疗集团包括江苏康复和江丁医疗两大集团,以三级甲等医院为核心,与社区医院等组成医疗集团,实行法人治理机制,行政卫生部门履行出资人的职责实现管办分开,并且以分工协作机制为核心,实现医院与社区的一体化管理,建立规范畅通的双向转诊制度,实现分级医疗的联动,并且实现3+X的集团来实现关口前移,重心下沉,控制了不良费用的增加。 
         在北京地区也组成了跨区域纵向组成的医疗服务共同体,在北京更多是以提供连续的综合的医疗保健方式,以加强城市和医院对县级医院或对基层卫生机构的支持,主要是建立一个联盟,搭建数字化信息系统的平台,按照不同级别不同类型的卫生医疗进行整合,实行优势服务。该联合或多或少带有虚拟式,不涉及到体制方面的改革,操作起来相对容易,但也比较容易解散,包括北大医院在内的共同体,本市的、外省市的医院可以组成一个非常庞大的服务共同体。 
         上海组建的区域内纵向组建的医疗联合体,也是以三级医院为龙头,通过联合体内的章程来规范各个非法人独立的组织,上海的医疗联合体是采取理事会领导下的负责制,自主运作。医疗联合体也实行了医保打包的付费方式,希望达到小病在社区康复回社区。在社区就诊享受在转入上级医院的绿色通道,以及通过社区医院获得大医院的专家门诊以及在检查检验方面更多便捷的服务,希望能够在大医院诊疗病情稳定之后转回社区做进一步的康复。 “要让医联体达到终效果,调动各方积极性,尤其是把大医院拉入医联体,有效的办法就是采取紧密型,这也是目前难办的。”徐正刚表示。
困难和思考:普遍缺乏认同感 需有效行政管理手段

         目前,我国“医联体”在体制上没有根本的突破,所有各个医疗卫生单位仍保持各自独立法人的机构运作,在人事、资金、资产等方面,没有一个有效的办法来进行统一的运作,工作上还更多主要是靠各方的领导,各个院的领导协商解决,“医联体”内部缺乏有效行政管理手段和权威性。朱正刚表示。 
         居民对“医联体”还是普遍缺乏认同感。这是长期以来医保患者就医实行一卡通,这个制度难以在短期内得到根本改变。同时,医保支付的体系也没有能够完全和“医联体”工作相协调。另外,关于“医联体”建设所实施的具体的标志和指标是什么?在推进这个项目过程当中,政府是不是应该投入一定的资金,而不是更多依靠于各个成员单位自身投入?对理事会,“医联体”的院长职责怎么来定位,怎么明确各自应该负责的一些工作?在政策导向方面,如果要推广这项工作还必须开展宣传方面工作,让更多老百姓明确“医联体”工作的重要性。此外,对“医联体”内的人员,无论是管理人员还是技术人员都要进行进一步的培训,并且不定期的进行总结,根据存在问题来加以提出解决的思路。 
         朱正刚坦言,发展医疗联合体需要体制上和机制上的创新。因为目前我们各个医疗联合体内他都是独立法人,收入是归自己,如果推行医疗联合体,对于上海交通大学医学院附属瑞金医院来说,如果下派的医生专家比较多会增加成本,而且分流的病人增多会减少医院的收入。另外,外在激励的机制也是不够,比如,说医疗保障目前是按服务来付费,增加服务的项目可以提高或者通过提高服务的价格是增加医院收入的基础,那么,公立医院如果服务项目就减少了。虽然对老百姓有利,但是对医院来说收入减少将影响医院的积极性。所以,要进行医疗资源统一的管理,还是缺乏一个权威性的载体,往往沟通的成本也比较大,相互之间,如果对某一个个体单位,存在的一些利益方面的影响,往往这个就比较难以贯彻执行。
         在朱正刚看来,要进一步发展医疗联合体必须还是要政府来主导,要充分的发挥政府宏观调控与市场机制两方面的作用,通过政府的引导来调动医疗机构的积极性,这里也包括政策层面上和一些具体的支持方面等,我们还是要进一步解放思想,开拓创新,要结合本地的实际情况,积极探索多种形式的整合与协同,不能搞一刀切,并且在“医联体”内部先易后难,以目前的技术协同为主,逐渐走向一体化模式,深化公立医院改革,积极推进“医联体”的再造。