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“三医联动”呼之欲出

文章来源:中工网-工人日报发布日期:2013-08-26浏览次数:25537

  当前北京“医联体”运行状况如何?是否能缓解日益严峻的就医形势?笔者近日走访了北京朝阳医院医疗联盟。

  “ 金字塔 ” 式就医格局
 

  北京朝阳医院医疗联盟成立于2012年11月,是北京家医疗联盟,在包括朝阳医院在内的2家三级医院、2家二级医院以及7家社区医院之间实现了“双向转诊”。联盟内的社区医院患者在家门口就能享受专科医师的会诊服务,还能在三级医院优先进行核磁共振、CT等项目的检查。
 


 

北京朝阳医院中医科副主任曹锐到社区出诊

  55岁的姚少琴由于胳膊摔伤到朝阳医院骨科就诊,术后被安排在有9张床位的病房。主刀医生和骨科主任建议她可以自愿到社区医院进行后续的诊疗和复健,于是在术后第三天,姚少琴就填写了转诊单,同意转入八里庄第二社区卫生服务中心进行复健。社区医院有物理康复大厅,病房也比较宽敞,老人每天接受康复师两次一对一的肢体训练,很快就康复出院了。

  医疗联盟成立至今,在7个社区共派遣副以上专家27人,出诊400余次,诊疗患者10000余人。朝阳医院固定安排专家出诊行程,确保病人在一级医院每天都能看到三级医院的大夫,这样一来,在为病人提供便利的同时也让医疗资源流动起来,打造“金字塔”式的就医格局,推动病人“分层次就医”,从而进一步实现首诊在社区、康复在社区、预约在社区、慢病用药在社区。

  倡导双向转诊
 

  朝阳医院医疗联盟的发起人,现医管局局长、朝阳医院理事长封国生认为,当前患者盲目就医,存在有些病人得了小感冒都要跑到三级医院的状况,应该引导患者层级就诊,首诊应该去社区,如果社区无法治疗再由社区转到三级医院,让朝阳医院这样的三级甲等医院真正发挥救治急危重症的作用。

  朝阳医院社区医疗办主任胡云岭介绍说:“医联体有多种形式,松散型、托管、直管等等。比如安贞医院是就是直管的,自己医院开社区,社区就相当于医院的一个科室,管理起来力度更大更有自主性,而朝阳医院医疗联盟是联盟性质,各个医院都有独立的法人,经济都是相互独立的。”

  作为一家三级甲等医院,朝阳医院具有丰富的医疗资源,按照“小病进社区,大病进医院”的原则,“双向转诊”可以让社区医疗资源的闲置现象得到缓解,社区医院病人在病情加重或出现复杂变化之后通过双向转诊绿色通道到三级医院进行及时有效的治疗,以免贻误诊疗时机。胡云岭介绍说,双向转诊的手续步骤还是很简便的:首先患者要符合转诊条件,如果患者同意转诊,院方就可以书写转诊记录、开具转诊单,接下来病人就可以凭医保卡到对应医院就诊。

  “事实上如果在社区医院治疗,医保的政策更好,报销的额度更高,挂号也更便宜,我们推广双向转诊更多的还是考虑到病人的利益。”胡云岭介绍说,“我们医院所做的一些调整,打通挂号收费通柜、药房通柜都是为了尽量缩短患者的等待时间,提高诊疗效率,双向转诊开展起来也缓解了病房的压力,让医务人员都能流动起来。”

  促进医疗资源下沉

  早在医疗联盟成立之前,由于患者有需求,朝阳医院便已经和区域内各医院有了合作关系,联合会诊、危重抢救、疑难病例等都会进行支援,但并没有形成一个官方化和系统化的规模。

  “病人为什么都愿意到大医院去就诊?原因很简单,因为他们信不过社区医院的大夫,认为社区医院的医疗水平不高,怕误诊。”胡云岭说,“以前在有床位的社区医院住院治疗的都是临终关怀的病人,有的病人甚至能住上很多年,那里的工作人员缺少锻炼,自身的价值也很难体现。而我们的专家下到社区之后把社区医院重新激活了,让病人能良性循环起来,医务人员的医学知识也能利用上,他们在自己的医院里能看到病人出院了,虽然以前医院的床位也是满的,但现在病源已经大大不同了。”

  为了进一步提升联盟内社区医院的医疗水平,朝阳医院在不断组织专家到社区出诊的同时还对联盟医院进行培训,无偿接收联盟内其他成员医院大夫到朝阳医院进修,针对不同的病例,如高血压、糖尿病等社区医疗档案跟踪记录的一些病例进行授课。有的社区大夫甚至拜了师,跟着朝阳医院的医师到处出诊学习。

  朝阳医院对下级医院的对口支援根据不同的医院侧重点也不尽相同:武警部队总医院主要为ICU病人,需要用呼吸机维持自主呼吸;八里庄医院以骨科和神经内科为主;高碑店社区卫生服务中心则侧重高压氧和神经外科等等。

  采访当天,笔者跟随肿瘤科和消化科两位副主任医师前往六里屯社区卫生服务中心,在刘运杰院长的带领下参观了建设完成即将投入使用的透析、针灸等新科室和病房:“现在我们的日平均门诊有七八百人,共有150个床位,将来的规模肯定会进一步扩大,虽然我们已经具备了二级医院的资质,但作为一个社区卫生服务中心,我们可以得到政府更多的政策支持。朝阳医院过来的医师我们都很重视,联盟合作也为更多的病人提供了方便。我们医院的诊疗重点在疗养和复健,这次肿瘤科和消化科的两位专家能过来,我们是非常欢迎的。”

  除了专家出诊、讲课培训、开通化验检查绿色通道,朝阳医院还与联盟内医院展开各项科研课题研究:心脏中心与联盟内5家社区医院共同开展了“护心项目”;呼吸科与六里屯社区共同研究“北京地区呼吸系统疾病慢阻肺和支气管哮喘给人们健康带来威胁”并建立健康档案;内分泌科与联盟内所有社区医院共同研究“三级医院与社区全科医师业务跟进”课题,意在使社区全科医师业务水平得到提升。

  困局与方向

  朝阳医院医疗联盟成立之初的构想是通过“双向转诊”实现医疗资源的充分利用,把需要康复的病人、临终关怀的病人和一些急危病重经治疗后病情平稳的病人转到社区医院去,使三级医院真正发挥救治急危重症患者的作用。不可否认的是,联盟已经取得了不小的成效,但是在“由上至下”的转诊过程中,联盟却遇到了一些困难。

  亟待解决的问题是三级医院和社区医院之间的药品对接,常见病、多发病、慢性病药品目录在社区医院急需扩大。朝阳医院医疗联盟成立下半年转院住院者372人次,需要下转但因用药问题未转成功的有32人次。有些心内科的病人搭桥手术完成后需要服用“波立维”,但是社区医院并没有这种抗凝药物。实际上病人本可以在社区医院疗养,只需三个月后到三级医院复诊,但目前病人为了方便取药还是要专程到三级医院去。还有一些肿瘤晚期和呼吸科感染较重的病人,他们所需的营养支持类药物和抗生素,都因为医保报销和药品缺失的问题而不得不到三级医院接受治疗。

  社区医院对接收病人的床位总额有限制,如果超过了一定的数量,社区医院会受到处罚。事实上,三级医院在总额预付方面已经有了控制,胡云岭说:“对三级医院有了控制,那么对社区医院就不应该再有控制了,两方面都‘堵上’就导致我们有些病人转不下去,甚至双方都不能接收病人。”

  在医保费用结算的问题上,医保也有它自身控制的一套程序。三级医院的医疗设备比较先进,也比较齐全,而一级社区医院一些特殊检查项目,如核磁、CT等检查是无法提供的。社区医院的病人想要做这样的检查就必须要去三级医院。虽然简单方便的做法是病人在医疗联盟内的医院开好申请单,直接到三级医院做检查,但就目前的医保状况来说还是不允许的:医保要求社区医院病人必须先到三级医院缴费,再回到所在医院记录到自己的病例账上之后才能在三级医院做检查。

  朝阳医院医疗联盟正在不断做大做强,影响力也越来越大,胡云岭说:“朝阳医院医疗联盟给很多正要建成联盟或已经建成联盟的医院提供了一个范本,福建、广州等地的医务人员都曾经来我院参观学习。现在有些医院和社区提出申请想要加入,但我们还没有扩大的想法,作为一个区域性的医疗组织,我们还是想先把自己的联盟做好。”

  据了解,北京建立医联体总体目标是,到2015年末,在北京市区域内,全面探索城区医联体服务模式和郊区医联体服务模式。医联体区域内基层医疗机构社区居民首诊率不断上升,核心医院或三级医院的社区居民首诊率逐年下降。但目前,“医保、医药、医疗”三医联动的格局尚未形成,专家认为,要构建一个有特色的、低成本、高产出的卫生体系不能只靠联盟内医院的努力,医保制度的改革、政府的扶持也应该相应跟上去。