三明医改背后的加减法

　　随着院长、医生年薪制，“三保”基金统一管理等一系列公立医院改革举措连环推出，名气不响亮、经济欠发达的福建省三明市迅速成为全国医改的明星城市。自去年2月启动公立医院综合改革到今年2月1日，三明市22家县级以上公立医院全面取消药品加成，连续3年收不抵支的职工医保基金出现了结余；今年1月～5月，全市住院患者平均费用不增反降，县级以上公立医院药品支出同比减少7145万元，医务性收入同比增加9684万元。

　　“走了一条不靠增加财政投入的改革路径”，这是三明市对自身医改的评价。该市主管卫生工作的副市长詹积富说，医改不是变戏法，老百姓和医保基金节省的费用主要来自于挤压药价的虚高水分。

　　“三个回归”：
 

　　各负其责推出连锁改革
 

　　随着经济增长放缓、退休职工增多，三明市在职职工与退休职工人数比为1.971，职工医保供养比率远低于福建省定的风险线3.51。随着医保政策大量释放老百姓的就医需求，三明市职工医保连续3年超支，仅2011年就出险8000多万元。如何通过公立医院改革解决医保体系出现的亏空，成为三明市政府亟待破解的课题。

　　曾任福建省食品药品监督管理局副局长、省药招办副主任的詹积富说，推出特色鲜明的医改组合拳，还有另外一个动因，就是三明市医疗系统近年来陆续发生多起药品腐败案件。“要保护医疗人才，让老百姓明显感受到医疗费用下降，就必须在公立医院改革上寻求突破。”

　　为了挤压虚高药价，詹积富提出了三明医改的基本原则，即实现“三个回归”：让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能。为此，三明市建立了企业黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产企业，列入商业贿赂不良记录企业黑名单，取消这家企业所有药品在三明市公立医院的供货资格。为该品种承担配送任务的经营企业，同样列入黑名单，并通知所有医保定点医疗机构停止从该企业进货1年～3年。

　　在出台政策遏制开方回扣的同时，三明市率全国之先，配套推出了院长、医生（技师）年薪制，目的就是将院长从赚钱赢利中解放出来，集中精力提升服务质量，同时变原来的灰色收入为阳光收入，吸引并稳定医生队伍。

　　在县级以上公立医院取消药品加成后，詹积富认为，医院的收入势必受到影响，政府必须承担起办医责任，全面负责公立医疗机构基础建设和大型设备购置。三明医改就是要通过一系列的配套改革，使政府、院长和医生分别承担起各自的职责。

　　“挤压水分”：
 

　　切断和药品的利益关系
 

　　然而，三明医改的美好初衷在现实中却遭遇了多方面的抵制。

　　三明市在福建省第八批药品集中采购中标药品目录中，筛选出129个品规的可能涉及回扣、营养性药品，将这些价格高、临床可用可不用的药品，列入全市批重点跟踪监控品规（厂家）目录。今年5月，全市仅这些药品的限制使用，就比上个月减少了1600多万元的支出。不过，这一做法却惹恼了一些既得利益者。

　　“医改必须顶得住压力。”詹积富算了一笔账：2011年，三明市医疗卫生机构的医疗和药品总费用为18.98亿元，按全省平均增长19.62%计算，2013年，三明市医药费用将达到28亿元左右，药品费用支出将达14亿元左右。由于推行医改，三明市今年的药品费用支出预计为7亿元，仅此一项，就减少支出7亿元左右。“这些节省下来的费用，不仅是医保和老百姓的钱，也是改革取得的红利。”

　　詹积富对记者说，有人反对取消药品15%的加成，其实只不过是一个幌子，医改的核心之一是“药”，要挤压的也绝不仅仅是15%的加成，而是加成背后带来的利益。因此，三明市破除以药补医机制，从一起步就提出要从二级到三级所有的公立医院、从西药到中药饮片一步到位，不留死角。

　　在市级政府没有药品招标采购权限的情况下，三明市继建立医务人员安全预防制度、严格控制人均次门诊费用和住院患者医药费用等措施之后，下一步将尝试推行对所有公立医院的药品、耗材的联合采购、统一供应，进一步将医生和医药代表“隔离”开来。

　　在三明医改中，有一个备受关注的做法，就是实现市县两级、3项基本医疗保险基金的管理机构整合，成立了市级统一管理的三明市医疗保障基金管理中心，作为市政府直属事业单位，暂由市财政局负责管理。在詹积富的医改设想里，这一中心今后除了管理医保基金之外，还将取代各家医院向医药公司直接采购的做法，通过统计各家医院需要采购的药品数量、运用医保基金的垫付功能，按月完成药品的统一采购和结算任务。

　　国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学李玲教授在实地调研三明医改后认为，医改的核心目标之一就是要破除医药旧制度，建立新制度。像三明医改这样，通过切断医院和药品的利益关系、建立起医生的激励机制，终将会撬动流通企业和药品生产企业的改革，有助于形成一个良性竞争的医药市场。

　　年薪制：
 

　　有人欢喜有人忧

　　相对于深层次的药品改革，三明医改吸引媒体眼球的做法还是院长、医生年薪制。按照相关文件规定，三明市22家县级以上公立医院的院长实行年薪制，以每年30万元为基数，经费由财政全额支付，目的是充分体现院长代表政府对医院的管理职责。同时，还建立了5大类34项的考评体系，分别从医院服务评价、办医方向、医院管理等方面对院长进行考核，连续两年不合格者，将予以免职。

　　记者采访当天，对于医生年薪制的标准，三明市政府又进行了调整，将住院医师的年薪标准从原定的7万元调整为10万元，主治医师从12万元提升至15万元，副主任医师从18万元调升到20万元，主任医师维持25万元不变。医生年薪由医院的医疗收入支付，科室业务收入不得列入医生绩效年薪考评内容。

　　年薪标准的提高，令三明市经济实力靠前的沙县医院的医务人员欢欣鼓舞。该院院长梁仕勤告诉记者，沙县政府刚刚投入1.2亿元为医院建起了新住院大楼，本地病人不用再舍近求远就医，即便是在取消药品加成的情况下，医院今年上半年的收入也比去年同期增加了700多万元。

　　梁仕勤说，按实行年薪制的医生、技师、临床药师全部全额拿到高年薪计算，医院今年在人员经费方面的投入需要增加950万元，医院完全承担得起。

　　记者在采访中发现，年薪制给医生、医院既带来了动力，也带来了不少压力。

　　与年薪制配套的是严格的考评制度，如平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用的比例等每一项都有明确规定。“现在医生上班的件事就是打开电脑，看看自己负责的病人的指标有没有超，到年底能拿到八五折的年薪就算任务完成好的了。”三明市人民医院骨科住院医师谢彬说。

　　对于一些规模小、业务收入低的医院的医生来说，年薪制更多的是一个美好的愿景。一家受访的县级医院院长告诉记者，实行药品零差率销售后，政府没有补偿，仅今年上半年医院就减少了113万元的收入。“对于实现年薪制的上限，大家连想都不敢想，即便是按70%发放，医院也拿不出这笔钱。”

　　这位院长忧虑地说，年薪制给了院长更大的支配权和管理权，也打破了原来的工资总额限制，只要医院赚得多就可以多发工资，但问题是如果医院赚得不多，本院医生和其他医院同级别医生的收入差距就会拉大，医院还能留住人才吗？

　　持续改革：

　　期待政府落实办医责任
 

　　改革后，尤溪县医院院长杨孝灯详细测算了医院各项收入所占的比例后发现，该院已经基本实现了药品、医务性收入、检验化验费用各占1/3的合理比例，达到了改革的既定目标。据他估算，今年全院预计总收入将达到1.2亿元，扣除职工工资经费的4404万元、水电费等，医院只是略有结余。让杨孝灯放心的是，医院正在新建、总投资8000多万元的新住院大楼的费用和医院以前的债务，全部由县财政承担。

　　杨孝灯认为，三明医改一系列改革取得成效的前提，在于政府能否真正承担起办医责任，如果县级政府只是在文件上认可而没有实际行动，各家医院就承担不起改革的风险。也有医院管理者建议，县、市两级财政应该建立起一个长期、规范、稳定的投入机制，避免因医改负责人、主管领导的变迁，而出现政策的反复。

　　宁化县中医院党委书记杨建平则建议，实施药品零差率销售后，综合性医院通过手术费、诊疗费等费用的调整，能够实现收支平衡，但取消中药饮片加成对于中医院的影响很大，导致收入锐减，应该制定配套的扶植政策。

　　也有医疗机构负责人对记者表示，要更地切断药品和医院、医生的利益链，挤干药价的虚高水分，仅仅通过三明市一个城市的药品改革难以取得明显效果。医药公司甚至会为了维护更大范围的利益，放弃三明市药品市场，因此药品改革应有更高层次的顶层设计。