突进医改深水区的“三明路径”

　　2012年初全面破除“以药养医”以来，三明市上述“组合拳”向现有各种医疗资源浪费要效益，有效缓解了看病难、看病贵问题。2012年全市公立医院在门诊人次增长11.64%、住院人次增长11.74%的情况下，仅药品费用数就下降7.53%，职工医保基金节约1.2亿元，扭亏为盈;按报销比例计算，群众负担减少1.3亿元;22家公立医院的可分配结余增加4243.47万元，走出了一条医药卫生体制改革的“三明路径”。

　　福建省副省长李红说，公立医院改革是医改工作中困难的，三明市就选择在艰难的地方进行突破，而且是全面推进，考虑周全，百姓、医院、财政各方都得到了红利，为全省医改提供了经验。

　　从整治药品利益链开刀
 

　　现行医院药品加成出售的政策下，医院实际上成为药品流通的一环，受利益驱使，为了自身收入而多进高价药，默许医生多开药、开贵药。三明市副市长詹积富告诉本刊记者，药价虚高、药品回扣绑架了医生、医院甚至是相关政府部门，造成了医疗资源的严重浪费。

　　“我们在调查中发现，湖南一家医药公司一年在三明市的销售额为1000多万元，其中1/3流向了医药代表，1/3流向了医生。”詹积富坦言，类似的例子还有不少，如今公立医院实行的药品零差率仅仅是切断了药品与医院之间的利益链条，但是医生与医药代表之间的利益链却并未切断，导致了“财政投入无底洞，相当可观的钱流向这些不当得利者”的局面。

　　位于福建西北部的三明市，全市人口273万，是红军长征四个出发地之一，所辖12个县(市、区)全部是老区，其中有10个是省级困难转移支付县;三明又是新中国成立后先有工厂后有城的新兴城市，企业效益不好、包袱重，财政十分困难，医保基金运行面临越来越大的压力。

　　以实现“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”为目标，三明市于2012年初全力推进公立医院综合改革，探索“公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”，走出了一条通过节约各类成本达到医改不增加财政投入的新路子。

　　三明市财政局副局长张煊华向本刊记者介绍说，要从体制机制上打破现有药品利益格局，首先，财政投入结构要调整，将以往投入医院用作运作经费的资金转向投入医院硬件设施部分，遏制医院盲目扩张欠债现象;其次，建立医生(技师)年薪制和院长年薪制、考核责任制，个人收入与医务收入挂钩，和药品检查费用等无关，遏制大处方;第三，建立医药费用控制机制，控制药占比，实时监控药品使用和各项检查指标，将其作为医疗机构和医务人员奖惩的重要依据;第四，改革药品采购机制，由药品配送企业参与报价，后确定采购价格。

　　三明市还针对老百姓的就医需求推出配套制度，比如打破住院全额预缴金制度，老百姓可花少钱先看病后埋单;不分县内县外，同等级医院执行同等标准报销，允许患者自主选择就医医院;实行门诊就诊报销，打破门诊与住院界限等。

　　让患者、医院、财政“三赢”

　　本刊记者采访了解到，上述医改措施已在三明市初见成效。

　　—“看病贵、看病难”进一步缓解。7月6日，在三明市尤溪县中医院，84岁的患者詹建锋告诉本刊记者，自己6月20日因脑血栓突然发作到医院住院，以前都是一住院就要预交很多钱，现在只需要预交500元就可以住院，一直到出院的时候再去结账，药费也明显比过去便宜。记者在他7月5日的一张住院费用清单上看到，当日的总费用是396.49元，贵的药物是太子参29.7元。

　　在尤溪县医院住院的84岁老人王文周，因患有动脉硬化经常住院，每次住院都在2周左右。他告诉记者，以前的费用大概在五六千元，近一年多费用在三四千元，加上报销的部分，自己承担的并不多。

　　同在该院照顾丈夫的陈芳福也说，自2006年丈夫因心脏病住院后，已经住院8次，每次住院都是8天左右，以前的费用在6000元左右，今年1月份住院7天，费用是4600元，是这几次住院便宜的一次;因为参加了新农合，60%多的费用可以报销，自己只花1000多元。

　　沙县县医院副院长黎建虹说，医院今年上半年平均每人次的门诊费用为40元左右，比去年同期减少一半左右。黎建虹给记者算了一笔账：药品零差率让药价降低了15%，药品和医疗耗材等通过对招标价二次议价降低了许多成本，医生少开大处方减少患者负担，“单单医疗耗材通过二次议价，医院一个月可以节约15万元”，这些都让患者直接受益。

　　—让医生有尊严，让医院回归公益。尤溪县医院院长杨孝灯说，如今医生实行年薪制，明确医生的工资为当地教师工资的三倍多，承认医生的超负荷劳动，让医生的工资待遇由暗到明，不用再为拿药品回扣而折腰。

　　沙县县医院中西医科副主任医师林传鑫说，以前自己每个月开的药品提成收入在两三千元，拿得心里很忐忑;现在阳光工资，收入总体算下来会略有增长，让医生一心看病，也让患者更尊重医生。

　　在尤溪县中医院外科副主任医师林庆杰看来，因为院内有各项考核指标，医生的压力和责任大了，但心里踏实了，不用去考虑其他因素，只要看好病，获得患者的认可，就可以获得更好的劳动报酬。

　　—医院严控费用、药品配送企业被迫转型，财政投入得以节约。三明市卫生局局长包着彬说，医院首先严格控制人均次门诊费用和住院患者医药费用，严格控制医师处方权限，明确普通门诊一次处方的限量，防止医生为拿回扣而开大处方;其次，实施重点药品监控，从源头上遏制药品生产企业医药代表向医务人员行贿行为的发生。

　　沙县县医院院长梁仕勤说，一台招标价在80多万元的医疗器械血球仪，通过多次议价，19万多元买下来了;一台招标价格在70多万元的医疗器械尿沉渣，通过多次议价，19万多元也买下来了。这些钱都是政府投入的，医院回归公益后，只有通过节约才能购买更多设备为患者服务。

　　三明市配送企业惠民医药公司总经理罗新天告诉本刊记者，2012年公司销售额下降了5000多万元，比2011年下降了20%多，2013年上半年同期相比又下降了1500多万元。公司及时调整策略，今年购进了许多质量有保证、价格便宜的药品，通过争取更多的配送配额赚取服务费用。

　　据张煊华介绍，2012年三明市公立医疗机构仅药品费用支出相对数节约1.93亿元;今年15月全市39.8万职工基本医疗保险（放心保）统筹基金结余3281.25万元，同比增长435.68%。

　　上下联动深化医改
 

　　随着公立医院改革的不断深入，更多的资金保障和利益分配难题开始出现。为此，三明市有关负责人和基层医务工作者建议，为确保“深水区”医改稳步推进并真正惠及百姓，仍需从以下三方面上下联动、完善顶层设计，深化医疗改革。

　　一是履行政府的办医责任，建立公立医院债务化解机制。

　　近年来，各地公立医院纷纷通过举债扩大规模，医院要创收还款势必将各类成本强加到患者身上，医院的公益性难以回归。

　　尤溪县委书记伍斌说，为了医院真正为患者服务，政府投入机制必须跟上。如今县里每年投入2000万元用于尤溪县医院和尤溪县中医院的硬件投入，每年还要为医院还利息1000万元左右;因为财力有限，这些只能通过土地出让金的部分收入来弥补。

　　张煊华说，20092012年，三明市投入了2亿多元大搞医院基本建设、购置大型设备，这些债务如何化解，成为所在地政府的难题。建议中央针对欠发达地区尤其是贫困地区出台相应的债务化解机制，以保障贫困地区公立医院改革的顺利推进。

　　二是节省医改成本，实行区域同步推进。

　　受访的多位基层卫生部门负责人表示，三明市医改先行先试的做法，也面临着多种风险，如来自利益集团的压力、医生流失的风险、上层政策与基层实践不一致的风险等。公立医院综合改革涉及多方面，触动多方利益。仅在某个县市进行改革，因范围太小，很容易形成孤军奋战的局面。

　　詹积富指出，如果因为改革使一些人的既得利益受损失，就会造成医院人才外流到没有改革的地方;为了让人才不外流，改革的地方就应增加政府投入。在药品配送方面，因挤压了药商的不合理利润，面临着被断药的压力。在营造氛围方面，因单兵突进，要花更多的精力、更多的财力进行宣传以取得社会共识;在信息系统建设方面，要花更多的费用开发、购买管理软件;在医保基金方面，统筹层次越低，管理成本越高，大数效应越小，风险越大。三明市在所管辖范围内同步推进公立医院改革，仍觉举步维艰，如能扩大改革范围，取得的成效将更加明显。

　　三是实行院长聘任制，推进医院法人治理结构改革。

　　应结合事业单位改革，取消医院行政级别，按医院等级进行管理;理顺财权事权，明确政府投入、财政保障范围，明确医院职责权利;落实公立医院自主经营管理权，实行院长聘任制，突破公立医院改革后一道关。

　　三明市委书记邓本元强调说，公立医院改革涉及各方面利益的重大调整，还关系到其他群体的横向利益比较和平衡问题，一定要把握并兼顾好各方利益。