没有“系统”的美国医疗体系

　　【医疗机构】：现代医院的雏形是中世纪宗教组织的慈善收容所，那里住着穷人、朝圣客，还有病人。通常是修道院或女修院的一部分，也有独立于修院的，但是其中的执事都是修道士、修女和义工。其日常运营的开支都来源于慈善捐赠，也有人捐赠农庄，用以耕作，提供食品。修道士们根据历史延留下来的医术和经验为病人诊治，直到独立的医生职业开始形成。

　　从其历史形成过程来看，医院从来不是盈利性机构，而是慈善性机构。大多数美国的私立医院直到今天还保持着非盈利性和依靠慈善捐赠的特点。根据美国医院协会（American Hospital Association）的统计，2009 年美国共有5795 家医院，其中社区医院5008 家。在社区医院中，有2918 家属于非政府非盈利医院；有998 家属于投资者所有的盈利医院；有1092 家州政府或地方政府开办的医院（承担大量的教学、科研和济贫的医疗服务）。

　　因此也可以将美国医疗服务的提供者，分为以下三种：私人开业医生，数目极为有限的公立医院和占据主要地位的私立医院。私立医院中大多数属于非营利性私立医院，占美国所有医院的85% ；而营利性私立医院在美国所有医院中只占13%。目前美国大多数规模大、设施好、医疗水平高的医院都属于非营利性私立医院。

　　【民营非营利性医院的政策优惠】：在美国，无论公立医院还是民营医院，无论是营利性医院还是非营利性医院, 只要接受社会医疗保险（放心保）在特定服务价格及质量方面的要求,就可以与社会医疗保险机构签订合同，成为其合同医院。

　　在美国大多数州明确规定医疗卫生行业属于特殊形式的专业服务公司，可享有部分税收优惠：其联邦政府规定的公司所得税适用35% 的单一比例税率, 在部分州免征营利性医院处方药和医疗服务的销售税, 有些州甚至会免除非处方药的销售税。但营利性医院不能享有除此以外的其他税收优惠。

　　因此，法律严格规定了民营非营利性医院的认定标准，即：属于非个人利益性机构；不得参与和医院业务无关的集团活动，接受政治性捐款；不得进行资产分配和支付额外工资；关闭时不得对私人分配资产；非营利性机构享有税收豁免；非营利性医院捐助者享受税收减免待遇。

　　一旦被认定后，按照税法规定，这类医院在申请注册非营利组织成功后可至联邦税务局申请免税资格，且申请程序极为简单，90% 以上的申请能得到批准。申请成功即可享受免纳公司所得税、州政府的销售税、地方政府财产税的政策。此外, 当非营利性医院从债券市场筹集资金时, 其发行的债券也免税。

　　由于这部分机构的筹资主要来自债券和个人捐赠, 这就要求医院要及时、准确地披露其相关信息, 做到信息完全公开, 以吸引投资者。同时，法律明文规定承担公益性社区服务是获得税收优惠的条件, 因此美国对民营医院的税收主要与民营医院是否承担社区服务相联系。如果非营利医院未能完成相应的公益性社区服务, 就会面临取消税收优惠的指控。

　　【自由执业的医生】：由于历史的原因，美国的医生传统上都是自由职业者，独立开业，并不受雇于医院，而只是利用医院的床位、仪器、设施和人员对病人进行诊断和治疗，诊疗费独立向病人或保险公司或政府收取，和医院无关。医院则根据病人的疾病分类和在治疗过程中提供的手术和服务等级独立收费。

　　截止到2012 年底，美国共有230187 名自由执业医生，其中，52.8% 为独立行医，37.1% 为2-5 名的医生团队，6.3% 为6-9名的医生团队，3.7% 为10 名或以上的医生团体。医生既可以自己开诊所行医，同时也可以在医院收治病人。

　　医生诊所或医生组织大多数是个体工商户或合伙人组织，是非常典型的自由职业者的法人结构，其收入主要来自病人的诊费。如果是单个医生的私人诊所，那通常这个医生实质上就是诊所的管理者，他要对诊所里的一切重要的问题作决策，也对诊所的营运结果负责，是一个真正意思上的小业主。很多保健医生和牙医都是这种经营方式。如果是多个医生组成的合作组织，那么这个组织会在医生代表的领导下，雇用职业经理人进行管理。

　　对大多数病人和医生来说，诊费的大部分并不是病人直接付给医生的，而是政府医疗保障机构或商业医疗保险公司在治疗完成后付给医生的。医生看完病人之后，有专人或部门根据病人的诊断和医生提供的一切医疗服务生成账单，提交给政府指定机构或保险公司，然后这些付费方统一进行偿付。但是这些机构偿付的费用并不是医生账单上的数额，而是政府核定的费率或者是保险公司和医生协议的费率。

　　但美国联邦政府并不是医疗服务消极被动的购买者，而是积极主动的管理者，其指定的费率是市场主导，管理标准也是市场的标准，其一举一动对整个美国的医疗提供和管理有决定性且迅速的影响。联邦医保基本都是电子数字赔付，效率非常高，甚至高于一般的商业保险公司。虽然联邦政府医疗和社会保障部不直接营运和控制医院，但通过掌握联邦医保的赔付和管理迅速有效地获得整个医疗体系和所有相关产业的控制权。

　　【医院与医生的关系】：由于医疗制度的演化，特别是管控型医疗保险机构对医疗费用的严格控制，医院和医生之间形成了利益同盟，出现了多种合作模式。其中主要有以下几种：

　　首先是传统的医师团队组织模式。其意思是所有被授权在一个医院行医的医生都必须由这个医师团队组织来管理，其中包括调查所有医生的学历、执照、过去的和在发的医疗事故等等。医师团队组织是不受医院管理层管理的，也没有直接的经济利益关系。在医师团队组织内部，医生们可以建立各种委员会，对医院管理和运营的各方面提出意见，与医院本身的管理层进行沟通和磋商。这种模式中，医生的权力和自由度是很大的，医院往往无法控制医生的行医行为，比如医生在很多情况下往往想让自己的病人在医院里多住一、两天，以免出院太快影响病人康复。而医院方面因为计费包干，总是希望病人及早出院。因此，医院和医生之间经常会产生摩擦和冲突。

　　其次是医生医院合作组织模式。医院和在其中行医的医生结合成一个医生医院合作组织，以一个法人身份和管控医疗保险机构签订医疗服务提供合同。这个模式使得医院的管理方能更深入地介入医生的管理，有助于提高效率和压缩成本。

　　第三是直接管理模式，就是由医院直接出面雇佣医生，使医生成为医院的雇员。这种方式当然方便管理，但不利因素在于医院必须承担医生的所有薪水、福利和医疗事故保险方面的成本，其代价也是巨大的。随着政府和商业医疗保险公司对医疗费用的审查越来越严格，病人对医疗服务的要求越来越高，医疗诉讼越来越频繁，医疗责任保险越来越昂贵，医生所承担的职业压力和职业风险也越来越大，更多的年轻医生开始倾向这种模式。

　　不管医生和医院的关系如何，有一点很明确，那就是美国的医生是不卖药的。医生可以开处方，但病人去哪里买处方上的药是病人的自由。

　　【对医生的监管】：即使是医生多为自由职业者，但美国对医生职业行为的监管确是非常严厉的。一般监管职责是由州的卫生和医务管理部门来执行，监管范围包括医疗过失、违规开处方药、医疗欺诈、违规收费、虚假学历资历、无照行医、无过失保险行医、隐瞒过往医疗过失事件和犯罪行为、包庇和协助其他医生的违规行为等。在没有触犯刑法的情况下，对医生严厉的惩罚就是吊销行医执照。

　　任何人都可以报告医生的违规行为，但通常投诉的人是病人及其律师、医疗保险公司、医院、药剂师和药房药店、护士和其他的医生。投诉或指控提出后，监管机构的律师和专家就投诉性质进行甄别。如果性质足够严重就要组成调查委员会，调查事实，然后进入行政审议，审议结果交给州医务委员会决定是否惩罚，如何惩罚。这一套程序是行政行为，与事件或案件可能引起的刑事或民事司法程序、负责这些程序的司法机关无关。根据事件或案件的性质和严重程度，州医务监管部门对医生的惩罚措施有公开或不公开地表示关切或忧虑、书面批评、医生支付调查费用、罚款、社区服务、监视察看、暂时取消执照和取消执照等。

　　取消执照等于剥夺了医生谋生的手段，使他们投资的二十几年光阴和二、三十万学费付诸东流，也毁了他们的个人名誉。所以一般情况下，医务管理部门在做出取消执照的决定时是十分慎重的。如果他们做出这样的决定，通常意味着这个医生在司法方面有更大的麻烦。