高端医疗保险的症结不在伪高端

　作为商业健康险中的高富帅，高端医疗保险，在国外经营的顺风顺水，但从中国市场几年来的经营状况看，还处于“交学费”的学习成长期，开展该业务的公司大部分都是在赔本赚吆喝，虽然投保人的数量每年增加，产品价格也是不断上涨，但由于道德风险的逆选择和医疗控费体系的不完善，使得成本高昂，理赔支出巨大，利润不尽人意。下一步的出路在哪？鉴于国情的特殊性，业内人士认为在修炼内功的同时必须要依靠制度政策的支持，就像大病医疗保险一样纳入上层设计，才能真正迎来春天。

　　享受高品质的医疗服务的需求一直助推着高端医疗保险市场的火爆。据官方渠道的数据显示，北京地区已有多家保险公司推出了高端医疗保险产品，并与全国100余家非社保医疗、健康管理机构和社保医院合作，2012年累计为5.5万人提供了高端医疗保险保障和服务。

　　在中介公司做业务的张先生近就忙着手头上的三个高端医疗的业务，“后两个是个客户转介绍的，三位都是准备要宝宝的年轻女士，觉得在公立医院生孩子比较麻烦，想去服务和条件更好的私立医院，了解了高端医疗保险包含生育保障，基本上没怎么犹豫就选择了它”，张先生说目前在北京的私人医院生产的费用大致在6-10万，孕前购买高端医疗保险的确能够节省不少高端医疗开支，同时还能享受日常看病直接去私立医院、外资医院和三甲医院贵宾部的便捷，突破国家医保限制、就医直付等好处让客户感觉物有所值。

　　一方面是市场需求的旺盛，一方面是产品费率近两年一直在上涨。关于涨价的原因，业内部分人士认为是“伪高端”客户搅乱了市场，某些客户购买此类产品的心理是占便宜，想用较少的费用获取更多的赔付。一位中介机构的管理层人士对记者表示，“目前喊刚需的人通常一年之内就能把保费报回来，个险客户居多，团险客户还好一些。”在医疗体系不完善、

　　客户逆向选择与道德风险难以排除的情况下，高端医疗保险业务理赔风险偏高，所以产品定价也水涨船高。

　　练内功：核保和风控

　　如何看待道德风险带来的逆选择问题，安盛保险副总经理袁颖晖认为简单贴上“伪高端”标签不足取，也不专业，“道德风险的问题全世界都一样，保险人应该明白自己的客户群并做出正确的选择，同时引导客户的需求，进而满足需求。即便真有所谓伪，有些客户刻意想钻高端医疗险的空子，但通过了核保便是公司的问题了。”

　　华通恒智投资管理咨询(北京)有限公司执行董事李琥，一直致力于外资医疗和民营医疗机构的研究，在他看来，“伪高端”的提法也是站不住脚的，“高端医疗是舶来品，但在美国是没有高端健康险这个词的，也许是中国人为了突出险种特色而特别发明的。更重要的是，经营健康险本身就和其他险种不同，本身就容易有道德风险和逆向选择。”

　　遵循国际惯例，高端医疗保险在个人投保时没有强制体检这个环节，保险公司会相信投保人在投保问卷上对自己健康状况及过往疾病的阐述。为什么核保上如此宽松？

　　袁颖晖觉得规则需要市场慢慢地接受，“不是所有的疾病都可以通过体检发现，一旦保险公司要求体检，那么风险就转移了。你不能在事后主张客户没有如实告知，因为人家体检了，是你自己没有发现。”

　　虽然安盛保险在上海经营高端医疗这几年来也一直是收不抵支，但袁颖晖的态度比较乐观。他觉得诚信体系的建设不是朝夕之间的，保险公司还是该先练好内功，主要做好三点：客户群体选择；销售渠道选择、培训；核保和风险控制。

　　“在现在的技术条件下，很多信息都可以做到共享，风险控制技术是可以有一定保障的。业务系统必须强大，同时足够数量的医学背景的专业两核人员，加强对于网络医院的稽核工作。系统应该可以实时监控投保人的就医状况，及时预警。”袁颖晖说，对于大的疾病，保险人不是做事后理赔，而是参与到整个过程，做到事前、事中的监控。

　　借东风：“健康”“保险”产业需政策支持
 

　　目前国内经营高端医疗保险的公司除了早开展经营业务的招商信诺，保柏等，中资公司如平安健康、太平人寿、中国人寿、阳光人寿、大地财险等也都参与其中。近两年，由于寿险和财险整体经营状况不佳，收缩粗放经营的中低端市场战线，抢占高端市场成为不少公司的新方向，高端医疗亦成为了集中抢占的新地盘。

　　面对各家出师不利的状况，袁颖晖更多的是在向内看，经营者自身要有所为，有所不为，明确价值取向；而李琥认为应该向外看，他表示参与大病商保和高端医疗是有意做健康险业务的保险公司的两种现实选择。商业健康险有多重属性，只能依托于医疗健康产业的发展，受后者发展形态和水平的限制，并且受制于国家政策，“从这个意义上讲，选择做高端医疗已经算是少走了点儿弯路了，”在李琥看来，道德风险导致的成本问题、医疗控费的问题不是根本，高端医疗要想做好，必须要靠政策的放开，否则发展有限。而政策的支持不仅仅是口头上鼓励，而且要有实际的支持，“要口惠且实质：上头有设计，中间有配套，执行有力度。”

　　李琥这样分析健康险的经营特点——健康险处在“健康”和“保险”两个均受政府政策影响极大的产业的交集上。根本上来讲，其发展的动力和阻力都要从这两个产业中去找。健康险的发展，按照某种维度，要解决三个问题：一是“进口”，也就是怎样吸引人来买你的保险可以通过税收等调节手段，如对于购买商业健康保险的费用给予税收抵扣；二是中间的专业管理过程(利差、投资差、成本控制等)；三是“出口”，也就是支付之前的风险的管控。“保险的本质功能是对于风险发生带来的损失进行补偿。因此其前提之一是要知道风险究竟是什么，怎么产生的，然后再谈如何控制风险。从这个维度看，健康险要想有长足的发展，前提是要对于医疗风险有足够的认识。医疗风险直接来自医疗过程。保险公司只有足够深入地介入和感知这个过程，才有可能有效地控制这个过程中可能发生的风险。”李琥表示，在有效的商业健康保险体制下，保险公司和医疗服务提供商是利益共同体。中国的高端医疗保险能否以美国为参考样本呢？李琥觉得这不切实际，中国国情比较特殊，公立医院处于上风，保险实力和势力不够强大，公司缺乏“叫板”的能量，唯有另辟蹊径，找愿意和自己共同控制风险的提供商，相对而言，民营医疗服务机构可能是更佳的选择。