神木模式悬空 陕西医改主推子长“平价医院”模式

　　自2009年4月国务院发布新医改方案至今已快5年，陕西医改作为“中国医改的样本”一直备受关注，而其号称“全民免费医疗”的神木模式更是万众瞩目的焦点。

　　不过，《华夏时报》记者调查发现，由于煤炭价格下滑导致县财政收入大幅减少，曾红极一时的神木模式目前已经难以为继。眼下在陕西各县市大行其道的，是以依靠财政资金补助来打造平价医院的子长模式。不过，随着改革的深入，子长模式如今在人事制度、收入分配等方面也遇到了瓶颈，急需进一步的改革深化。

　　神木模式考问
 

　　陕西医改探索始于2006年，2008年开始启动，首先选择子长、神木、府谷、镇安、阎良5个县(市、区)作为省级综合医疗改革试点。在县级公立医院改革试点取得成效后开始扩大试点范围，2012年起在全省107个县内全面铺开。

　　其间出现的神木“全民免费医疗”模式因颇具“霸气”、“豪情”等个性色彩在国内曾引发不小的轰动，但至今仍争议不断。支持者认为神木医改模式建立起城乡一体基本医疗保障制度，实现城乡居民平等，不仅打破城乡、干群的身份限制，实行统一的医疗制度也打破公立医院垄断，形成竞争性医疗服务市场。而质疑者则认为其住院服务门槛较低，易致“小病大医”等公民道德风险，同时其他地区因经济水平、财政、医疗服务市场格局等因素难以复制，当地经济源单一不可持续，未来财政压力大等。

　　眼下，这些当年的质疑在神木地区资源经济、民间借贷出现危机之后已经一一成为现实。《华夏时报》记者多次在当地采访中了解到，财政减收和民贷崩盘几乎在今年终结了全民免费医疗。

　　“神木的医改模式是典型的公共财政‘补需方’，通过公共财政兜底来实现居民医疗保障水平的提高。”一位长期观察陕西医改的人士称。据介绍，神木医改模式的框架为：对农民、居民、企事业单位职工、公务员等都实行统一的医疗制度，门诊和住院费用报销设置恰当的起付线、报销比重和封顶线。同时神木还推进医保供方付费方式改革：基本按服务人次付费，以少量单病种付费为辅，一次提高报销标准，个人从起付线200元高可至30万元，提高后统筹不足的部分全部由政府财政补贴。

　　目前，煤炭业遇冷之后，神木县接连出现的财政减收、煤老板“跑路”、民间借贷崩盘、商人负债自杀等消息，以使这项从2009年3月至今一直行进在争议声中的医改措施在两个多月前遭遇多次“取消”传言。神木县医院大厅内，一对手里都拎着两个装满药品的塑料袋的夫妇对记者说：“趁着现在还能报先多开点儿药。”

　　子长模式“当红”

　　《华夏时报》记者调查发现，陕西医改推进过程中遵循了自下而上、从点到面的改革路径，基层医改是重心，并采用了先给予试点各县一定自主空间允许其各自创新探索，综合考量后选择易于借鉴的模式进行推广复制。几年间涌现的神木县“全民免费医疗”模式、子长县“平价医院”、镇安“基层医疗机构综合改革”模式当时可谓引领全国风气之先，但对陕西来说这更多是一个甄别选择的过程，希望通过试点寻找能够推而广之的示范以及医改发展的路径。

　　而在约两年前陕西开始扩大基层医改时，具轰动效应的神木县“全民免费医疗”模式事实上已遭孤立，据了解，当时陕西省内对神木模式高的评价是“神木医改给全国百强县树立了榜样”，但更多的意见是其模式无法供其他地区借鉴推广。在此情况下，子长县“平价医院”模式脱颖而出，成为陕西乃至全国的示范推广样板。

　　2012年，子长医改模式获得第六届“中国地方政府创新奖”高奖项——优胜奖。与神木“补需方”相比，陕西子长县医改的“平价医院”模式可被视作“补供方”，其改革路径简而言之就是政府通过财政投入负担公立医院的基础建设、设备购置、人员工资等，改变医院“以药养医”体制，让公立医院完全回归公益属性。

　　此种模式由于命中医药体制改革的核心要害，两年前被作为陕西省全面推广基层医改的示范。“我们提出的目标是实现患者、医护人员、医院和政府‘四满意’，这就不能纯粹靠财政投入，而是在全面改革县域医药卫生体制基础上，再借助一定财政支持来释放效果。”子长县医改办主任靳晓宏对《华夏时报》记者表示。

　　在子长县药品配送中心，其负责人不断拿起一个个药品向记者展示该中心成立四年多的成果：“比如这个单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，医改前是126元，医改后45元，骨肽医改前27元，医改后3.5元，奥硝唑医改前价29.5元，医改后价5元……”

　　数据显示，在医改这几年里，子长县就医人数增长104.15%，药品费用下降37.9%。，仅药品集中采购一项，每年省出1000多万元，而县政府每年医改硬性支出约2900万元。

　　仍需政策继续“下沉”

　　尽管其获得了广泛的认同，但子长医改模式今年也遭遇到了政策瓶颈——在县基层，人事制度、收入分配等方方面面，政策已几乎再无腾挪空间，这从延安市率先实现城乡统筹后意想不到地给县域医改造成的冲击中就可见一斑。

　　据《华夏时报》记者调查，以子长县为例，原本新农合政策为乡镇卫生院报销起付线标准80元，报销比例为90% ，门诊统筹人均60元以家庭为单位封顶，报销比例80%户内通用。

　　延安市实施城乡统筹之后，全市统一为门诊单次费用50元以上报50%，一次不超过50元，“乡镇门诊大部分花费是单次25元左右，这意味原先能报的现在都报不成了，老百姓为了能报就只好往上一级医院跑。”一位卫生所负责人分析。数据显示，子长县去年乡镇卫生机构门诊、住院量占全县总量32%，2013年以来这一数字已经下降至18%，原本成效显着的分级诊疗遭遇倒退。

　　“5年来我们救活了县级医疗体系，但现在感觉有点儿走不动了。”靳晓宏对本报记者说，“因为县级能用的政策基本用尽了，如果政策不继续下沉，县里没有相应自主权，医改的连续性就很难说了。”