“三大医保”整合 管办或将分离

　去年，河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者，一名被拒收的患者正在展示医保卡。新京报资料图片 尹亚飞 摄
　　（医保）决策、执行、监管要分开，这种整合方案，比较符合医保基金本身的运行规律。卫生、社保两部门，应尽可能抛去部门利益，放下简单的“管、办”之争，思考如何管好、办好手中的职责。
　　——中国医学科学院医学信息研究所所长代涛
　　如果仅关注医保控费，医生就可能开医保目录之外的药品。医保费虽然控制了，但患者自掏腰包的钱多了。无论哪个部门管理整合后的医疗保障制度，都应该有能力控制卫生总费用。
　　——中国人民大学公管学院社会保障研究所所长李珍

　　我国并存三种基本医疗保险制度。其中，城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理，新农合由卫生部门管理。
　　3月中旬，国务院次常务会议提出“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。”国务院办公厅亦要求在6月底前，完成整合。
　　然而，在医疗保险的制度设计和管理经办上，卫生与社保部门的步调不和谐，由来已久。
　　在部委之间征求意见未果后，本月中，中编办连续召开专题座谈，就整合方案及整合后的具体负责部门，征询来自卫生、社会保障等不同领域专家的意见。
　　与会专家透露，中央的推进时间表不会改变。这份终的方案，不会是“一家独大”，很可能是让一个部门负责医保政策制定，另一部门负责医保基金经办。
　　问题

　　三医保分管 已影响患者
　　三大医保制度覆盖人群不同，目前，医保统筹层次低、转移接续困难、重复参保现象突出、医保基金管理成本高等问题，逐步凸显。
　　在医疗保险的制度设计和管理经办上，卫生与社保部门的不协调，由来已久。
　　2006年，北京等城市启动社区卫生改革，卫生部门官员提出，提高患者社区首诊的报销比率，引导患者分层级就医。但社保部门则选择逐步放开了所有医保定点医院的就诊报销限制。“这种放开，导致患者‘扎堆儿’大医院，看病难、看病贵问题难以缓解。”北京市卫生副局长钟东波说。
　　与就医的自主选择权相比，在城市，由社保部门决定的医保报销目录和门诊、住院报销政策，更是对患者带来直接影响。
　　中国血友病之家的患者代表关涛说，全国万余名血友病患者大的困扰是，从血浆中提取的“救命药”凝血八因子，已被社保部门纳入医保报销目录，却常常断药；但第三代重组人凝血八因子，尚未能纳入医保目录。
　　此外，目前，有些医疗服务机构遇到社保部门“一刀切”式的医保总额控费硬指标，一些地方也出现了“医院因医保限额推诿患者”事件。
　　国家卫计委卫生发展研究中心研究员应亚珍认为，社保部门主要强调医保基金的平衡问题。一方面，扩大报销范围，提高报销比例；另一方面，简单核定“总额包干限额”。这种情况下，医院很容易尽量少收医保病人。
　　然而，针对上述事件，中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，究其根源，在于公立医疗机构垄断局面难以打破，医保经办机构对医院的制衡作用还十分有限。
　　朱恒鹏认为，医保总额预付，相当于每年医院都有一笔固定的医保基金自己分配。“如果院长善于管理，至少不会出现医保分解至医生个人的现象”。这也从侧面证明，一些认为医保应划归卫生部门管理、“通过内行管内行”的观点并不成立。
　　争论

　　同一处证据 两相反结论
　　人社部资料显示，2011年，全国职工基本医疗保险基金收入4945亿元，支出4018亿元，年末统筹基金累计结存3518亿元，个人账户累计结存2165亿元；全国城镇居民基本医疗保险基金收入594亿元，支出413亿元，年末累计结存497亿元。这意味着，由人社部管理的两项医保基金，累计结余率甚至超出当年支出。
　　而同期，筹资规模已达到2000亿元的新农合基金，年末累计结存只有824亿元。
　　国家卫计委一位官员称，新农合基金的累计结余不超过15%，而城镇职工医保和城镇居民医保两大基金的累计结余率甚至超过。社保部门只追求基金的平衡安全，实际上造成了群众看病实际报销比例低等问题。
　　但针对新农合，社保部门认为2012年，新农合基金使用率达到105%，有突击花钱之嫌。
　　然而，国家卫计委一位官员反驳说，2012年，新农合基金的实际使用率是97%，并未出现赤字。
　　除了对基金管理本身的争议，两部委还分析各国经验，设法为自己“加分”。
　　4月初，中编办听取了国家卫生计生委、人社部对医保整合后管理归属的态度，但双方意见分歧较大。“同样的证据，（两部委）却得相反结论”，一位参加中编办座谈会的专家透露。
　　国家卫计委卫生研究中心向中央递交研究显示，世界上123个国家（或地区）由卫生部门统筹管理、单独管理医疗保障制度。这里的卫生部门，包括职能单一的卫生部或卫生大部制。
　　然而，社保部门认为，资料显示，在全球建立医保制度的114个国家中，医保交由社保部门管理的国家数量超过卫生部门管理的数量。而发达国家，只有在公立医疗机构管办分开的情况下，才会将医疗保险和医疗服务监管交由卫生部门统一管理。
　　上述专家透露，不得已，中编办协调另一部委，从第三方角度，调查各国医保管理模式。
　　朱恒鹏认为，医保与医疗服务交由同一部门管理的条件并不具备。
　　朱恒鹏称，如果没有医保管理与医疗服务供给间的制衡，医保基金将面临难以为继的风险，而公立医院如没有外部压力，也更不会有改革动力。
　　路径

　　管办或分权 博弈仍继续
　　4月11日，国家卫生计生委下属的新型农村合作医疗研究中心在京召开“医疗保障管理体制有关课题研讨会”。
　　与会数位参加中编办座谈会的专家表示，因涉及机构改革后的新“三定”，城乡三大医保制度整合方案，或会很快出台。但终方案，不会是“一家独大”，而是在现有的社保、卫生两部门之间，选择一个部门负责医保报销目录、医保支付方式，以及报销水平等医保政策制定；另一部门，负责医保筹资和资金的具体管理、使用的经办。
　　“决策、执行、监管要分开”，中国医学科学院医学信息研究所所长代涛认为，这种整合方案，比较符合医保基金本身的运行规律。卫生、社保两部门，应尽可能抛去部门利益，放下简单的“管、办”之争，思考如何管好、办好手中的职责。
　　其实，早在今年3月，原卫生部发布了《国家基本药物目录》（2012年版），因基本药物将进入医保药物甲类目录，业内人士认为，这已显示出卫生部门将掌握部分医保政策制定权。
　　如果医保整合到一个部门管理，报销待遇水平会不会上升？医院还会不会因医保总额包干压力而推诿患者？

　　代涛表示，目前讨论只是解决管理机构的整合问题，具体的报销政策还待两部门今后的博弈。“卫计委将会把新农合经办让出去，但它将指导医保这笔钱如何花，并在选择怎样的支付方式鼓励和约束医疗行为上有更大发言权”。
　　人民大学公管学院社会保障研究所所长李珍认为，应从卫生总费用的控制层面，考虑后的整合方案。“如果仅关注医保控费，医生就可能开医保目录之外的药品。医保费虽然控制了，但患者自掏腰包的钱多了，卫生总费用会逐年攀升。”
　　李珍呼吁，无论哪个部门管理整合后的医疗保障制度，都应该有能力控制卫生总费用，在医保费用一定的情况下，提供更好的医疗服务和居民的健康水平，更好地平衡医患关系。