宫颈癌放射治疗技术的新发展

        宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，在发展中国家，宫颈癌的发病率和死亡率位居第二。放射治疗可以作为性方法，也可以作为早期宫颈癌手术的辅助治疗。放
射治疗的主要方法是外照射和腔内照射。 
        目前大部分早期宫颈癌选择手术治疗，术后病理显示有高危因素者如边缘阳性，宫旁受累，淋巴结转移等需要进行术后放疗。宫颈癌术后放疗主要治疗亚临床病灶，以外照射为主，照射剂量一般不会超过正常组织的耐受剂量。盆腔调强放疗（IM-WPRT）能使小肠的受照射体积减少66%，直肠受照射体积减少64%，膀胱的受照射体积减少42，PTV体积相同，急性反应明显减少。 
        由于卵巢功能对射线非常敏感，即使受到小剂量也会影响其功能，故对卵巢的功能
        保护主要是尽可能减少对卵巢的照射。目前妇科肿瘤医生在手术时多数会对卵巢进行移位，如果卵巢悬吊的位置比较合适，应用调强放疗技术可以在照射时完全避开，从而可能对卵巢功能有保护作用。 
        宫颈癌的性放疗方法是外照射和腔内照射的合理组合。全盆腔照射是宫颈癌外照射放疗的传统射野。随着近年来宫颈癌治疗中放和增敏化疗的结合已成为标准方法，肠道，膀胱和血液的并发症的发生频率和严重程度增加。 
        芝加哥的Kochanski等首先报告了应用调强放疗技术治疗宫颈癌的结果。应用盆腔IMRT加腔内放疗，部分病人接受同步顺铂化疗。结果显示，病人3年无病生存率（DFS）达72.7%，12例病人复发；未手术病人的3年DFS为67.8%，手术组病人为78.9%。IMRT的引入主要减少了胃肠道和血液的毒性反应，初步的研究结果显示应用IMRT的肿瘤控制率与以往相似。 
        2012年在美国放射治疗年会上，来自印度的报告显示，应用调强放疗技术治疗43例2B-3B的宫颈癌病人，随访20月，7例病人复发，18个月的DFS仅为65.2%。来自法国的报告显示应用螺旋断层调强技术治疗97例宫颈癌，随访12月，27例失败，其中12例局部复发，疗效较差。说明在宫颈癌的性治疗中，应用调强放疗技术还有很多问题没有解决。目前影像引导的外照射（IGRT）多应用是直接安装在加速器上的锥形束CT实现。在加速器治疗前，首先利用CBCT成像获取确切照射区域内的肿瘤和正常组织的定位信息，将获取的体积影像数据与相应的计划CT资料及优化剂量分布结果进行对比。 
        采用自动配准模式与手动配准模式。图像配准时由医生和治疗师根据患者解剖结构中的骨性标志和靶区位置进行配准。腔内放疗是宫颈癌性放疗的主要方法。用可用于CT/MRI的施源器，在施源器每次置入后进行断层影像扫描，在三维影像上描绘靶体积和OAR的位置，以三维影像为基础设计治疗计划，可进行靶体积和OAR的剂量优化，用体积直方图(DVH)分析判断,这就是影像引导的适应性近距离治疗。虽然整个过程复杂费时，但能精确显示靶区和OAR剂量，利用新的标准进行剂量评估。对于影像引导的腔内放疗的研究目前的资料较少，只有一个基于GECESTRO方法的系列研究：200例病人，前瞻性临床研究，应用MRI为基础勾画靶区进行IGABT，3DEBRT加同步化疗。近发表了145例病人的结果（RADIA ONCOL83;148-155;2007）:对于大部分是IIＢ和IIIB的病人，3年的局部控制率是85％。 对 于局限期病变（ 在诊断时2 ～ 5 c m），局部控制率在95％以上。与1998~2000期间的病人比较，在应用IGABT的期间（2001~2003，局部控制率从64％增加到82％。这个局部控制率的优势转换为生存的好处是：总的存活率从28％增加到58％，专病存活率从40％增加到62％。
        影像引导的适应性放疗是未来发展的方向， 以GEC-ESTRO报告为主的治疗规范反映了肿瘤体积动态变化的过程，修正了许多传统妇科近距离后装治疗的剂量学观念。期待更多的宫颈癌适应性腔内近距离治疗的研究，以进一步判断治疗的安全性、有效性，并进一步发展新的近距离治疗剂量学体系。