卫生计生改革观察：怎样为分级诊疗铺好台阶

　　还有一周时间就要召开2014年全国两会了，和以往一样，百姓生活息息相关的民生话题一直都是社会关注的热点。当前，随着医改步入深水区、攻坚期，发展的难点问题和体制性矛盾凸显叠加；特别是推进医改、调整完善生育政策与地方机构改革任务叠加，都对卫生计生系统治理能力提出了更高要求。

 　　全面深化卫生计生改革的步伐依然在前进，下一步推进改革又有哪些焦点？会给整个社会和医疗卫生行业带来怎样的影响？带着这些问题，记者走访了专家学者、卫生行政官员，听一听他们的见解和期待。

 　　分级诊疗体系建设要提速了，2月20日在京召开的2014年全国医疗管理工作会议透出这一重要讯息。如何建立分级诊疗体系，将优质医疗资源和病人同时引向基层？各地的改革操盘手们都在积极探索。

 　　■帮扶不能只盯着技术

　　“加快建立分级诊疗秩序，必须提升基层医疗服务水平。地区大医院必须出手帮扶基层。”辽宁省卫生计生委主任王大南认为，应制定鼓励大医院积极承担社会责任的相关政策，利用职称评定、全省三甲医院排行榜指标设定等手段进行综合引导，推动城市优质医疗资源下沉。

 　　王大南说，仅仅依靠传统的技术帮扶，还不足以让基层医疗卫生机构真正取得老百姓的信任，把患者留在当地。为此，辽宁省探索组建两大医院集团，明确医院集团为紧密联合的实质性利益共同体，主体医院在合作过程中，不仅要有针对性地派出学科骨干，实施更的技术帮扶，同时还要把医院的管理干部派下去，用科学的管理模式引导集团成员医院发展，让老百姓就近享受和城市大医院接近同质化的优质医疗服务，真正搭建起“小病不出县、大病不出市、疑难重症到大型综合性医院”的分级诊疗格局。

 　　浙江省卫生计生委主任杨敬表示，浙江正在探索通过三甲医院与县级医院建立全面托管关系的合作办医模式，推动省、市、县三级医院分工回归合理。2013年6月，浙江省出台《关于推进城市优质医疗资源下沉的实施意见》，明确要求省、市三级甲等综合医院、中医院和部分专科医院，至少与1家县级医院建立全面托管式合作办医模式，城市医院全面参与托管医院的运行管理。“这不是传统意义上的对口支援，而是靠以管理、技术、人才、信息等为纽带的紧密型托管，实现城市医院的人、财、物下沉，提升县域医疗服务能力。”

　　杨敬强调，医院间建立托管关系至少签约5年，被托管医院每年要向托管医院交纳一定数量的管理费用。在对托管效果考核时，不但注重上级医院医生在基层医院看了多少个病人、做了多少台手术，更重要的是看有没有真正把当地的团队带起来，看当地群众常见病、多发病的外出就医比例是否减少。

 　　■心里有好局 手中才有好棋 　　在山西省卫生计生委主任卫小春看来，要实现有序就医，医院建设也要下沉。目前在山西省，有的地级市甚至没有一家三甲医院。2014年，该省提出了在11个地级市进行市级医院新建或扩建改造。“这不同于医院规模的盲目扩张，而是基于服务需求基础上进行的医疗资源的补充和修复。” 　　北京市卫生计生委主任方来英表示，与其他地区不同，北京市始终把推进医联体建设与医疗机构布局规划结合在一起，组建医联体不仅是医疗机构的自愿行为，更是政府为医疗服务供给布局的一个手段。他说，北京注重发挥区（县）一级的作用，要求区（县）卫生局对辖区进行切割，例如将朝阳区切成4个组，每个组由卫生行政部门牵头与一家三甲医院签订合同，这家三甲医院作为核心医院，要把本组的社区、专科医院和二级医院整合到一起。

 　　方来英还提出，如今三级医院的学科特色越来越明显，单靠一家医院往往支撑不了区（县）医院的综合诊疗任务，为此，北京市正在探索组织多家大医院发挥各自学科优势，共同与远郊区（县）医院建立合作关系。例如在平谷区医院，由朝阳医院支持呼吸科，友谊医院支持消化科，天坛医院支持神经外科，从而形成综合支援关系。“经过两三年，平谷区就可能实现大病不出区。”

　　■基层强了方能赢得患者信任

 　　许多行政部门管理者表示，分级诊疗之所以难以实现，症结还在基层的服务能力不够强。

 　　甘肃省卫生计生委主任刘维忠表示，2014年，甘肃省将积极推动基层医院人员进修，提高业务能力。过去，到国外进修的机会主要是给省（市）级大医院，从去年开始，出国进修的以县级医院医生为主。“往年我们这里县医院出国进修的医生每年不到80人，去年达到400多人，去省外进修的也达到了近3000人。”

　　刘维忠说，去年该省还重点加强了县级医院重症监护室的建设，以甘肃省第二人民医院为基地，专门为基层医疗卫生机构培养急救人才。“病人来了能救活，老百姓才敢把病人送到基层机构。”

　　湖南省卫生厅厅长张健表示，基层在提升医疗卫生服务能力的同时，还要不断改进服务方式，转变服务模式。要鼓励基层医务人员开展主动服务、上门服务，在乡镇卫生院逐步推行全科医生团队服务，在村卫生室有序推进乡村医生签约服务，从而使基层医疗卫生机构的服务覆盖到每一位居民。

 　　卫小春给山西省分级诊疗开出的“处方”同样是强基层。卫小春说，今年山西省将探索大型医疗设备资源下沉，对一些人口较多、技术水平较高的县级医院，将放宽医疗设备准入条件，适度提高这些医院的设备配置标准，减少因不能做相应检查而迫使患者去上级医院看病的现象。同时，山西正在加强基层医疗卫生机构远程会诊系统建设，力争在2015年实现省、市、县、乡、村医疗卫生信息互通互联，资源共享、业务协同。

 　　■发挥经济杠杆的撬动作用

 　　张健认为，当前医保杠杆在引导患者到基层就医方面作用有限。“以湖南省为例，目前乡镇卫生院报销比例已高达90%，像湘雅医院等大医院报销比例仅为40%，但还是挡不住涌向大医院的人流。”要鼓励患者到基层首诊，基层医疗卫生机构的诊疗费用还应该进一步降低。

 　　王大南提出，要推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的合理就医秩序，必须尽快发挥价格的杠杆作用，让医疗服务价格回归合理水平，同时大幅拉开医保对不同级别医疗机构的报销比例。“这样，大医院就不会再过分追求服务量的增加，而是回归对疑难重症的诊疗。这种回归不仅不会降低收入，还能让大医院腾出更多的时间和精力扎扎实实地去帮扶基层医院。同时，价格和医保调控手段会令患者的就医行为更加趋于理性。”

　　有专家表示，分级诊疗不仅要合理分布医疗资源，还应合理分布医疗功能，因此要尽快建立国家层面的分级诊疗指导意见，实现全国“一盘棋”。