烟台：城居医保将与新农合2015年元旦起“合二为一”

         《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》10月15日下发，城居医保将与新农合2015年1月1日起“合二为一”，430万居民将按统一政策参保，不再有城乡身份“标签”。 
         居民基本医疗保险全市统一待遇

         目前，城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗三项医保已经覆盖了烟台城乡居民。然而，由于多轨运行、多头管理、资源分散等因素，城乡居民医保待遇目前差距较大：躺在同一间病房的城市和农村的患者享受不一样的报销制度。 
         为建立全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，保障居民基本医疗需求，根据山东省人民政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(鲁政发〔2013〕31号)，结合烟台市实际，制定《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》。 
         烟台市人社局有关工作人员表示，居民基本医疗保险坚持以下原则：全覆盖、保基本、多层次、可持续，筹资标准和保障水平与全市经济社会发展水平相适应；总体规划，统筹城乡，制度并轨，注重与相关制度的衔接；权利与义务对等，缴费与待遇挂钩，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；基金以收定支，收支平衡，略有结余。 
         本办法适用于烟台市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民以及国家和省市规定的其他人员。居民基本医疗保险实行市级统筹，在全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。与此同时，全市将建立居民大病保险制度，具体办法按照省政府规定执行。 
         政府补助标准为每人每年360元 
         居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。 
         个人缴费标准：成年居民分两档，一档为每人每年100元，二档为每人每年300元。各类在校学生和其他未成年居民(以下统称未成年居民)每人每年100元。政府补助标准为每人每年360元。中央、省政府补助后的差额部分由市和县市区政府分担。特殊群体按成年居民一档标准缴费，各级政府应按相关规定对个人缴费部分给予全额或者部分资助。 
         原参加城镇居民基本医疗保险的成年、老年居民按二档缴费；原新农合成年居民可根据经济条件和医疗保障需求，以户为单位自愿选择同一缴费档次，并享受相应档次的医疗保险待遇，鼓励参保居民选择二档缴费，提高保障水平。个人缴费档次一经选定，年度内不予变更。 
         乡镇(街道办事处)、村(居)集体应积极创造条件对居民参保给予资金扶持。居民个人缴费标准和政府补助标准按照中央和省的要求，根据本地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求和基金结余等情况，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。 
         每年9月1日至12月31日为第二年度缴费期 
         居民基本医疗保险实行年缴费制度，每年9月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期(不含新生儿)，参保居民应于参保缴费期内缴纳下一年度的基本医疗保险费。 
         在校学生按学籍以学校为单位组织参保登记和缴费，其他居民以家庭为单位由其户籍所在地或居住地乡镇政府(街道办事处)组织参保登记和缴费。 
         新生儿自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳出生当年居民基本医疗保险费，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。 
         今后，全市将积极实施居民参保登记办法，加快收缴方式改革，推行持卡缴费、金融机构代收代缴等简便、安全、高效、易于接受的个人缴费方式，努力扩大覆盖面，提高参保率。 
         各经办单位将按规定及时向社会保险经办机构移交收缴的居民基本医疗保险费，不得截留、挪用。财政每年预算安排专项资金作为政府居民基本医疗保险补助资金。市、县两级政府补助资金，按省财政规定的拨付办法执行。 
         一级医院起付标准为300元 
         居民基本医疗保险基金主要支付参保居民在定点医疗机构就医发生的住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用、普通门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用。医疗保险年度为自然年度。 
         居民基本医疗保险基金的住院起付标准为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。在一个医疗保险年度内，参保居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付：按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按80%支付(基本药物按90%支付)，未实施基本药物制度的按60%支付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。按二档缴费的，一级医院按85%支付(基本药物按90%支付)，二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。
未成年居民、特殊群体享受成年居民二档缴费的医疗保险待遇。 
        

          儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病，实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担，其中居民医疗保险承担80%(不设起付线)，医疗救助承担20%；超出限额部分由医疗机构承担。 
         慢性病患者门诊可报销

         今后，全市将建立居民基本医疗保险慢性病门诊制度。参保居民患慢性疾病需在门诊长期治疗的，发生的门诊医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。一个医疗保险年度123

         内起付标准为300元。不同的缴费档次享受不同的门诊待遇。应合理制定慢性病病种管理和支付政策，鼓励患者在门诊就医，具体办法由烟台市人力资源社会保障部门另行制定。 
         建立普通门诊统筹制度。普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，所需资金从年度筹集的居民基本医疗保险基金中划拨，原则上不超过15%，实行单独核算、单独管理。居民普通门诊按照“区域规划、总量控制、方便就医”的原则实行定点医疗。参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付，实行起付线和限额管理。做好普通门诊与慢性病门诊的政策衔接。改革普通门诊统筹基金付费方式，有效控制基金支出。普通门诊管理办法由烟台市人力资源社会保障部门另行制定。 
         一个医疗年度内高可报销17万元

         参保居民中符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。未成年居民发生意外伤害事故，符合规定的门诊医疗费用，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内高支付限额为3000元。 
         一个医疗保险年度内，统筹基金支付住院费用、慢性病门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用不能超过高支付限额。统筹基金年高支付限额：一档缴费的14万元，二档缴费的17万元。 
         统筹基金支付的各项起付标准、高支付限额、报销比例，由烟台市人力资源社会保障部门根据经济社会发展水平和基金的收支状况适时调整。 
         居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，按省有关规定执行。居民基本医疗保险实行定点医疗制度，大力推行基层医疗机构首诊制。除急诊、急救外，参保人员在统筹区域内就医的，应到烟台市人力资源社会保障行政部门确定的定点医疗机构就诊；慢性病门诊和普通门诊应到具备相应资格的医疗机构就诊，并签订服务协议。异地居住或确因治疗需要到上一级医院或统筹区域外就医的，应按规定办理异地就医或转诊手续，具体办法由烟台市人力资源社会保障部门另行制定。 
         建立定点医疗机构年度考核机制

         全市将建立定点医疗机构年度考核机制，完善分级管理考核办法，对考核不合格的，由烟台市人力资源社会保障部门视情节给予批评教育、暂停或取消基本医疗保险定点资格。推行医疗保险执业医师制度，完善医疗保险执业医师准入、监管、退出机制，探索医疗保险执业医师与职称晋升、绩效考核、评优树先挂钩的管理模式。 
         建立全市统一的居民医疗保险信息管理系统，实现居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享和同步结算。建立居民基本医疗保险关系转移接续办法，实现居民基本医疗保险与职工基本医疗保险和异地医疗保险关系的互相衔接。 
         全市将城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金合并为居民基本医疗保险基金，纳入财政专户管理，专款专用，任何组织或个人不得侵占或挪用。居民基本医疗保险基金实行全市统收统支、分级核算。严格落实社会保险基金财务制度和会计制度，建立市级居民基本医疗保险基金预决算制度和内部审计制度，结合基金收支预决算管理，加强居民基本医疗保险付费总额控制。 
         各县市区居民基本医疗保险基金当期收支出现缺口时，根据居民基本医疗保险年度目标任务综合考核情况，由烟台市居民基本医疗保险基金和县市区财政按比例分担，具体办法由烟台市人力资源社会保障部门会同烟台市财政部门制定。
实行市级统筹前各县市区历年结余的新农合基金，实行全市统一核算、统筹使用，经烟台市人力资源社会保障和烟台市财政部门审核确认后，转入县市区居民基本医疗保险基金支出户，优先用于支付当地参保居民基本医疗保险待遇，县市区新农合财政专户撤销。市级统筹前各县市区新农合基金出现缺口的，由原统筹县市区政府于2014年年底前筹资补齐。 
         改革居民医保基金付费方式

         烟台市将改革居民基本医疗保险基金付费方式，推行总额预付、按病种付费、按人头付费等多种付费方式，不断提高医疗保险基金的使用效率。探索建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。 
         利用医疗保险信息化平台，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，加强对基金运行、基金结余等情况的分析研判，加强对医疗服务的实时监控力度，建立处方、医嘱等信息上传制度，及时查处和纠正医务人员的违规行为，确保基金安全。 
         人力资源社会保障部门对基金的收支、管理和使用情况进行监督检查，定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。财政、审计部门按照各自职责，对居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。各级经办机构的公用经费由同级财政予以保障，不得从医疗保险基金中提取。 
         本办法自2015年1月1日起实施，有效期至2016年12月31日。本办法实施前市和县市区制定的城镇居民基本医疗保险和新农合政策与本办法不一致的，按本办法执行，并做好政策衔接工作。