对医疗现状的两点反思

        低端医疗怎么做？

        今天的中国，以和睦家为代表的高端医疗已经遍地开花，各路资本都在涌进，尝试分一杯羹。相对而言，面向普通或低收入人群的低端医疗则要冷清许多。那么，在资源有限的情况下，低端医疗该怎么做？我认为，借鉴工业化的成功模式，提供标准化的服务，是可以尝试的途径。 
        标准化的优势：众所周知，工业革命的标志之一，就是大规模生产标准流水线产品，极大提高了产量，也降低了成本。让普通人享受到手表、汽车等“高大上”的产品。 
        标准化的劣势：标准品千篇一律，实用但缺乏个性。有可能被忽略的一个问题就是，疾病和病人的区别。病是客观的，它有自己的自然历程，医疗手段可以改变疾病的病程，延长生命（有时会增加病人的痛苦），这是冷酷的科学，没有人性在其中，不以人的意识为转移。而病人是活生生的个体，病在每个病人身上的表现，都是的，没有等同两个病人。人文的关怀，往往超越医学科学。同一种治疗，不同的病人可能有完全不同，或者截然相反的结果。举例来说，降低高血压，可以降低所有病人中风的机率，但绝不会让所有病人感觉欣慰。 
        现在的问题是，在鱼（治病）和熊掌（关心病人）不可兼得时，如何取舍？目前，中国解决低端收入人群的基本医疗服务面临的主要问题，是低端收入人群庞大，人均医疗资源不足，基层医生素质有限，打个比方就是，“只有五块钱，只有培训有限的厨师，要尽量吃饱饭”。 
        这里政府主导是关键，以学校吃的标准餐为例。这种标准餐，是在开支有限的情况下，保证多数学生营养的有效的方法，标准餐不可能照顾到每个学生的口味，但从整体上看，标准餐可以让大数量的学生得到益处。换句话说，在没有高端厨师的条件下，食品生产线是有效的保底方法。这是牺牲个体性保证整体效果的思维方式。 
        这个模式也可以用到中国低端人群的医保上。中国的低收入人群（大多数在农村），每年每人的平均医疗支出只有几百块钱，而基层医生普遍存在基本医学技能培训不足的状态。而把常见病的治疗方案标准化，是高效使用这几百块钱的佳选择。如果把病人群看成一个整体，降低这个群体死亡率的有效方法，不是把这些病人个性化，而是把这些病人标准化，用标准方案来治疗，这是底线。在底线之上，可以对个体病人进行个体化的关注，在保证死亡率降低的情况下，提高治疗质量，但这是锦上添花，不是雪中送炭。 
        举例来说，对于农村的高血压病人群，如果每年的医疗开支只有三百块钱，那么有效的办法是让每一个病人都能吃到25毫克的双氢克尿塞-利尿剂或者5毫克的络活喜-钙离子阻断剂，虽然有些病人会因为副作用停药，或者治疗效果不好，但是对农村高血压病人这个整体，这是花三百块钱来降低死亡率的有效的途径。而这种相对简单化，类军事化的方法，对于相对医学知识基本训练有限的基层医生，更加容易被采纳可接受。而政府的这种标准化的规定，把政府变成了治疗方案的决策人，而基层医生只是这些方案的执行人，在法律上，管理上和行政上都相对简单易行。容易管理而引起较少的医疗纠纷。简单地说，当一个农村的基层医生面对一个高血压病人时，政府规定病人必须至少吃25毫克双氢克尿塞或者5毫克络活喜，而政府要求他的血压必须要降到140/85毫米汞柱。这样一来，基层医生的压力，就减低到他是“只认病不认人，认血压指标不认人”的执行者。 
        这种把病人和医生都非人性化的做法虽然很残酷，但是在流行病学上，是有科学根据的。而对目前中国缓解医患关系，特别是基层的医患关系也有很大的作用。这虽然不是解决问题的佳方案，但是是解决问题的有效的方案。
因此在解决中国低端医疗的问题上，追求高大上的方式是不切合实际的。而只告诉基层医生哪些不可以做，而不告诉他们应该怎样做，也是不负责任的。因此我认为，用这种政府主导的标准化服务方式来解决中国低端医疗的问题，是可以尝试的。 
        中国医院市场必须反垄断 
        近看到一个报道，河南建成了中国大的综合医院，病床数量超过了七千张，成为中国医院市场领军的巨无霸。但是我认为这种医院巨头的出现，对中国医院市场是一个巨大的危胁。 
        美国一百多年以前有过类似的情况，m在二十世纪初，有一个的美孚石油公司（Standard Oil Company），是洛克菲勒家族财团之下美国石油行业的领军公司。在它全盛时期，美孚石油公司控制了美国市场上百分之九十的石油资源。这种情况导致了当时美国大批的中小时有公司纷纷倒闭，而石油市场失去了重要的因素-自由竞争，严重的影响了美国的经济的发展。经济上的垄断也造成了政治上的腐败，这也引起罗斯福总统的高度警惕，他下决心要推进反垄断法。经过两年的较量，洛克菲勒公司败诉，美孚石油公司被迫被分成了几个小型的石油公司，而美国的反垄断法（Sherman Antitrust Act）由此纳入正轨，保证了之后的一百多年美国经济得以在自由竞争的机制下兴旺发达。 
        洛克菲勒财团并没有因此受到经济上的损失，反而因为持有分裂出去的小型石油公司的股份而在财政收入上得到了很大的提高，扶摇直上成了美国的首富。但由于他们失去了对使用市场的控制，使得美国石油市场的整体得到了极大的繁荣。 
        现在中国的医院市场和美国当年的石油，交通和金融市场有相似之处。目前在中国，人们可以不断地看到大型医院从2000张、3000张、5000张发展到7000千张病床。一个个庞大的综合医院拔地而起，而这样的局面，并没有使得医疗资源的分配更加合理，也没有使医疗资源的使用效率更高。反而使得医疗的资源过度集中，同时增加了交通和住房等配套设施以及其他各样的社会因素的压力。造成资源使用效率的严重下降。举例来说，像糖尿病和高血压等常见病，本来可以在多点多层面得到解决，而巨无霸医院垄断了资源之后，病人都不得不集中到一起，来解决基本的常见病随访问题，这无疑从质量还是从效率上，都是很大的损失，对常见病和多发病来说，重点是资源对人群的覆盖面而不是资源的集中度决定终效果，巨无霸综合医院模式于此背道而驰。 
        因此，我认为在中国医疗改革的过程中，政府必须采用与反垄断法类似的机制，来强行把大型三甲综合医院的规模限制在一千张病床以下。同时政府可以制定政策，在以目前大型三甲医院（资源丰富而集中）为领导的前提下，进行资源再分配，形成一千张以下的综合医院多点开花的局面。这样既能使大型三甲医院的发展空间得到提升，三甲医院的收入达到增长，三甲医院病人的来源得到保证，也可以使自由竞争这个市场经济重要的因素，成为中国医院市场繁荣发达的推进剂。