超声有助于诊断正中神经掌皮支损伤

正中神经的掌皮支（PCBMN）在前臂远端正中神经（MN）进入腕管之前从正中神经分出，PCBMN 在腕部屈肌支持带表面穿过，并发出分支支配的腕部、大鱼际处的感觉。在腕管远端，正中神经有三个分支，分别支配掌横纹远端桡侧三个半手指的感觉（图 1A）。PCBMN 损伤常见于腕管综合征术后。除去此医源性损伤，PCBMN 损伤相当罕见。

图 1A PCBMN 和 MN 腕管远端三个分支感觉支配区域

来自意大利 Pederzoli 医院的 Zanette 等在 American journal of physical medicine & rehabilitation2016 年 7 月的期刊上报道了一例 PCBMN 损伤。 患者男性，60 岁，左手腕部玻璃切割伤后掌部感觉减退 / 异常伴疼痛。感觉异常区域见图 1B，左手腕部 Tinel 征（+）。

图 1B 患者感觉异常区域
神经传导（NCS）检查显示，左 PCBMN 顺向感觉神经动作电位（SNAP）缺失，余正中神经分支的感觉神经电位检查均正常（图 1C）。左鱼际复合肌肉动作电位和左手的中间神经支配的肌肉针肌电图结果均正常。

图 1C 左 PCBMN 顺向感觉神经动作电位（SNAP）缺失，余正中神经分支的感觉神经电位检查均正常。

由于感觉损害超出了掌皮质的分布范围，故进行了超声检查。神经超声显示，左侧 PCBMN 横截面积增大，提示局部神经瘤（图 2A）。另外在 PCBMN 神经主干远端，腕部可见 MN 的束状损害（图 2B）。第二次体格检查也在上述两个部位出现了 Tinel 征。手术探查证实了腕管远端束状的 MN 病变。

图 2A 左侧和右侧正中神经及其掌皮质超声检查；图 2B 左侧正中神经短轴、长轴切面超声检查
上述病例是一个左侧不典型 PCBMN 损伤导致神经瘤的病例，可得出两点提示：一是神经超声在外周神经的应用价值，二是需重视正中神经感觉纤维束的分布特点。 该患者神经传导速度检查提示 PCBMN 损伤，但是全面检查发现其感觉异常区域超出了 PCBMN 支配的范围（图 1B），因此采用神经超声进一步评估，寻找可能的多处损害部位。该病例同时评估了 PCBMN 和腕管远端 MN 部分，PCBMN 是原发的切割伤，腕管远端 MN 部分可能有继发于外伤的损害。 「双重压榨效应（double crush）」可能是本病例的发病机制，即近端神经受到卡压后出现的远端神经继发性改变。手术中发现腕管远端束状的 MN 病变，证实了这一推测。同时第二次体检出现的两处 Tinel 征也支持这一推测。神经超声检查排除了 PCBMN 的解剖变异，并且发现了 PCBMN 和腕管远端 MN 两处病变。 该病例报道提示，电生理检查和神经超声相互补充可以提高外周神经损害诊断的准确性。