内镜经食管黏膜下隧道切除纵隔肿瘤一例

【关键词】经自然腔道内镜外科技术(NOTES)；经黏膜下隧道内镜切除术(STER)；纵隔肿瘤；神经鞘瘤
基金项目：国家自然科学基金(81470811，81305428)；上海市科委重点医学项目(13411950801)；上海市卫生与计划生育委员会新百人计划项目(138038)内镜经黏膜下隧道肿瘤切除技术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)，是通过在病灶上方5cm处建立黏膜下隧道作为工作通道，使用内镜切除消化道肌层来源的肿瘤的手术方式[I]。其优势在于，即使术中全层肌层缺损，仍有表面黏膜保护肌层缺损处，可以有效避免术后消化道瘘的发生，减少患者住院天数，加快术后恢复。随着STER技术的提高，通过该方法切除消化道管壁外病变也成为了可能，成为经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的新尝试。复旦大学附属中山医院内镜中心与青岛大学医学院附属医院消化内科合作，为青岛大学医学院附属医院收治的1例纵隔肿瘤患者采用STER切除肿瘤。手术顺利完成，患者恢复良好，现报道如下。

一、资料与方法
1．临床资料：

患者为55岁男性，2015年9月12日于青岛大学医学院附属医院消化内科就诊，胃镜检查见距门齿 38 cm可疑黏膜下隆起，超声胃镜检查示：食管管壁完整，腔外见一大小25.7mmx20.6mm不均匀低回声占位，边界清，见图la。进一步检查CT证实纵隔占位，考虑良性病变可能大，见图lb。拟行STER术，术前与患者及家属充分沟通并告知可能风险，患者签署知情同意书。

2．手术方法：

患者在全身麻醉气管插管下接受内镜手术。内镜灌注气体使用二氧化碳。首先行超声胃镜定位，明确肿块位置，更换至治疗胃镜。在肿块上方约5 cm，用海博刀[爱尔博（上海）医疗器械有限公司]切开黏膜并建立黏膜下隧道，见图2a。在肿块表面打开环状肌、纵行肌及食管外膜 至纵隔。可见一浅黄色肿块位于纵隔，周围血管丰富，予止血钳预处理后，海博刀结合末端绝缘手术刀（IT刀）逐步剥离、完整切除肿块，并从黏膜下隧道中取出，见图2b和图2c。肿瘤切除后，可见一纵隔创面，如图2d。于隧道内外止血满意后，使用多枚金属夹缝合食管隧道入口，见图2e。患者 术中术后各用一剂量头孢哌酮舒巴坦，术后禁食24 h。

二、结果

手术顺利完成，完整切除肿瘤，见图2f。手术时间100 min， 术中无皮下气肿、气胸或隧道内大量出血。患者术后第1天白细胞l4.13xl09/L，无发热，无不适主诉。术后第3天开始 冷流质饮食并出院。术后病理结果为神经鞘瘤，见图3。

三、讨论

经自然腔道的纵隔镜手术，早在2007年就有动物实验 报道其可行性和先进性，可以减少胸腔镜术后的肋间疼痛， 避免了胸壁手术切口，达到美观的需求，这也是隧道内镜的雏形[2]。而后发展成另一逐渐被我们熟悉并运用的技术—— 经口内镜肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）治疗贲门失弛缓症[3]。然而，食管NOTES纵隔镜的尝试虽然有零星报道见于动物实验，但真正从实验室走向临床，仍 存在很多担忧，焦点集中在软镜进入纵隔后对呼吸循环的 影响[4-5]。有动物实验报道，NOTES对呼吸循环的影响与胸腔镜相仿，但由于气体压力的影响，NOTES对胸膜的破坏较 常见[6-7]。本例在术中使用二氧化碳灌注，未出现对呼吸循环参数的明显影响。本例是纵隔NOTES手术在人体中的首例 报道，也是成功运用STER技术通过食管切除纵隔肿瘤的首
例报道，显示了食管NOTES的安全性、有效性，具有良好的应用前景。其具体适应证还有待进一步研究。

[1] Xu MD, Cai MY, Zhou PH, et al. Submucosal tunneling endoscopic resection: a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria la[x]yer(with videos) [J]. Gastrointest Endosc, 2012,75 (1) :195-199.DOI: 10.1016/j .gie.2011.08.01 8.
[2] Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E,et al. Transesophageal mediastinoscopy by submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve technique [J]. Gastrointest Endosc, 2007,65(4):679-683. D01:10.1016/j.gie.2006.10_017.
[3] Bechara R, Ikeda H, Inoue H. Peroral endoscopic myotomy:an evolving treatment for achalasia [J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2015 , 12(7) :410-426. DOI: 10.1038/nrgastro.2015.87.
[4] Gee DW, Willingham FF, Lauwers GY, et al. Natural orifice transesophageal mediastinoscopy and thoracoscopy: a survival series in swine [J]. Surg Endosc, 2008,22 (10):2117-2122.
DOI : 10.1007/s00464-008-0073 -z.
[5] Willingham FF, Gee DW, Lauwers GY, et al. Natural orifice transesophageal mediastinoscopy and thoracoscopy [J]. Surg Endose, 2008,22(4) :1042-1047. DOI:10.1007/s00464-007-
9668-z.
[6] von DS, Wilhelm D, Feussner H, et al. Natural orifice transluminal endoscopic surgery: cardiopulmonary safety of transesophageal mediastinoscopy[J] Endoscopy, 2010,42(5):405 -412. D01: 10.1055/s-0029-1243948.
[7] Navarro-Ripoll R, Cordova H, Rodriguez-D'Jesus A, et al.Cardiorespiratory impact of transesophageal endoscopic mediastinoscopy compared with cervical mediastinoscopy: a randomized experimental study [J]. Surg Innov, 2014,21 (5) :487-495. D01:10.1177/1553350613517943.