1例偏瘫合并全膝关节置换术病人的护理 A

关键词：偏瘫；类风湿性关节炎；膝关节置换；护理

类风湿性关节炎是一种常见的慢性全身系统性自身免疫性疾病。膝关节是风湿性关节炎易侵犯的部位，在发病2年内即可能出现不可逆的关节损伤，致残率达50%[1]_。治疗晚期类风湿性关节炎比较理想的方法就是全膝关节置换术( total knee arthroplasty， TKA)[2]。人工膝关节置换术是近几年发展较快的一项新的矫形手术，是膝关节疾病终末治疗的有效方法[3]．在减轻终末期关节疼痛、恢复或改善关节功能、提高病人生活质量方面具有其他手术难以替代的优点[4-6]。虽然膝关节置换术已广泛应用于膝关节疾病终末治疗，但术后很容易会出现一些并发症，如果偏瘫 病人合并类风湿性关节炎膝关节病变，行偏瘫肢体的对侧膝关节置换术，则进一步加大了其护理和康复难度。回顾我科l例左膝关节类风湿性关节炎、左膝骨关节病伴脑出血致右肢体偏瘫的病人，对其实行左侧全膝关节置换术，术后病人在护士精心护理和康复指 导下，膝关节功能明显改善，现将其护理总结如下。

1 病例介绍
病人，女，53岁，因左膝关节疼痛30余年，加重半年，于2015年4月2日平车入院。病人于30余年前因膝关节疼痛，在外地被诊断为类风湿性关节炎．予以消炎止痛药物治疗，止痛效果好，可以正常活动和生活。4年前因脑出血致右上肢偏瘫，右下肢肌力、感觉 减退，活动受限，肌力评定4级，口服中成止痛药治疗。 半年来左膝疼痛加剧，影响行走，膝关节伸屈均受限，病人既往患有高血压，未规律服药。病人于2015年4月6日在全身麻醉下行左膝全膝关节置换术。术后常规应用抗生素、抗凝药物等治疗，左膝关节伸屈功能明显改善，于2015年4月16日顺利出院。

2 护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理 膝关节置换手术是非常成熟的手术，但作为病人要面对和适应用人工假体代替白身膝关节，会产生恐惧心理。心理护理可提高该病人心理 应激能力[7]。对该病人，只能靠健侧肢体独立完成支撑、行走等活动，当健侧肢体出现问题时就等于丧失了 站立及行走能力，这对一个50多岁的人来说无疑是沉重的打击，冈而病人急切期待通过手术使自己能够重新站立行走。通过与病人细心交谈，耐心细致地做好 心理疏导和解释工作，稳定其情绪，消除顾虑，使病人增强了早日康复的信心，能以平静的心态迎接手术。 2.1.2一般护理该病人合并偏瘫，卧床时间相对较长，给予病人高蛋白、高维生素及适量纤维素的易消化 饮食，以保证营养，增强抵抗力，预防便秘。术前晚严 格禁食禁水。为了保证充足的睡眠，术前晚遵医嘱予病人2 mg地西泮促进睡眠。术前教会病人床上使用 便盆。术前晚做清洁灌肠，以防麻醉后因肛门括约肌 松弛而在术中排便造成污染。

2.1.3 肢体护理 目前类风湿病病人进行关节置换的术后感染率是骨性关节炎的3倍[8]。术前备皮被认为是减少全膝置换术后感染的一种预防措施[9]。术前ld进行皮肤护理，备皮范围至会阴部。嘱病人注意保护患肢皮肤，避免抓挠等导致左下肢尤其是左侧膝盖 处皮肤破损情况出现。为了预防偏瘫肢体发生压疮，应每隔2h给病人按摩1次肢体，更换1次体位，改变受压点，保持皮肤干燥。

2.2术后护理
2.2.1 -般护理

①生命体征监测：病人回病房后监 测生命体征，详细记录。病人有过脑出血病史，因此给予严格血压监测。稳定的血压是预防再出血的关键，也是判断脑出血是否会再次发生的重要指标[10]。术后该病人每天测血压2次，住院期间舒张压波动在65mmHg～80 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)、收缩压波动在95 mmHg～105 mmHg。②体位护理：全身麻醉 术后返回病房无不适主诉即可枕枕头，用软枕抬高患 肢膝关节，促进血液回流，减小关节腔间隙，增加关节腔内压力，保持膝关节正常的功能位，减少出血[11]。

2.2.2肢体护理

严密观察伤口敷料渗血情况。因膝关节局部血液循环差，抗感染力低，因此，要注意保持切口敷料清洁、无污染，严密观察生命体征变化，观察患肢末梢血液循环、足背动脉搏动、足趾运动、皮肤 温度以及足部的感觉。术后24 h冰袋冷敷膝关节，每隔4h冷敷30 min，使局部血管收缩，减少出血，减轻 疼痛[12]。病人右侧肢体肌力下降，每隔2h协助病人更换体位，以防止压疮的发生。

2.2.3 积极防治并发症

2.2.3.1 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓形成是人工关节置换术后常见的并发症[13]。该病人右侧肢 体瘫痪，肌力、感觉有不同程度减退，这加大了发生下肢深静脉血栓的风险。术后应用抗凝药物3 d～5 d， 可降低血栓发生率，但是该病人有高血压脑出血病史， 若是常规应用抗凝药物再次引发脑出血后果将会很严重。故该病人术后未常规使用抗凝药物，给予半剂量低分子肝素，时间由10 d改为Sd，同时积极采用一些 人工护理方法预防血栓的形成。严密观察患肢肿胀、 皮肤温度及静脉回流状况；术后24 h内自肢体远端向 近端按摩患肢和对侧小腿肌肉[14]；抬高患肢；术后每 天使用双下肢微循环充气治疗仪4 h；术后第1天开始 协助病人下床活动。

2.2.3.2感染 预防感染是人工膝关节置换术后护理极其重要的一环，直接影响术后康复质量[15]。术后密
切观察体温变化具有重要作用。①伤口感染：术后当天常规应用抗生素，该病人术后体温未见异常，抗生素
抗感染持续至术后7d，该病人术后未见感染迹象。②尿路感染：该病人术后保留尿管，易引起尿路感染，严
格遵守无菌操作护理尿管，观察尿液性质，于术后24 h内拔除尿管，未发生尿路感染。

2.2.4康复护理
2.2.4.1住院期间康复护理手术日：患肢抬高，观察 敷料渗血和负压引流情况；膝关节下垫软枕，保持膝关节伸直位。踝泵练习、股四头肌收缩与放松练习各 100次。术后1 d～2 d：在踝关节处放一毛巾卷伸直练习，踝泵练习、股四头肌的收缩与放松练习，每日500次，持续至术后4周；术后第1天患肢即刻负重，在助行器的帮助下站立3min，以后每日逐步加量；术后第1天练习直抬腿，每天3组，每组10次。术后3 d～7d：术后3d起逐步增加行走距离，行走时负重为体重 的三分之一，术后1周完全负重。术后1周病人可自己使用助行器如厕；练习直抬腿每天增加至6组。

2.2.4.2 出院康复护理指导 术后8d至2周：屈膝达到90。以上。术后3周：开始练习髌骨活动度，开始 短时间不使用助行器独立行走，每次5 min；膝关节屈 曲角度练习术后3周达到115。练习无阻力反向蹬三轮车，每天2次，每次5m in，提高膝关节灵活性。术后 4周：屈曲角度达到120。练习正向蹬三轮车每天1次，每次10 min，提高膝关节周围肌肉力量及灵活性。术后5周：膝关节屈曲角度大于120。在家属保护的前提下练习完全负重上下台阶，每天上下台阶各10个。