癌结节对Ⅲ期结直肠癌患者预后判断的临床价值

 结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。近30年来，我国结直肠癌的发病率和死亡率在肿瘤死因顺位中，位于肺癌、肝癌、胃癌和食管癌之后，位居第5位。临床病理分期是影响结直肠癌患者的临床治疗策略及预后的关键因素。
国际抗癌联盟(union for InternationalCancer Control, UICC) /美国癌症联合委员会(American JointCommittee on Cancer, AJCC)发布的结直肠癌临床分期指南(第7版)中，将浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠和直肠周围组织中的肿瘤种植，即肠周癌结节定义为N1c，但癌结节对患者预后的影响，尤其是癌结节数目对预后的影响，目前尚不清楚。本研究中回顾性分析了结直肠癌患者的临床及随访资料，探讨癌结节及其个数对结直肠癌患者预后判断的临床价值。
研究回顾性分析206例Ⅲ期结直肠癌术后患者的临床病理资料，采用Kaplan－Meier法和Cox多因素回归模型分析癌结节对患者无病生存时间(DFS)和总生存时间(OS)的影响。
主要结果
206例Ⅲ期结直肠癌患者中，无癌结节组94例(45.6%)，癌结节组112例(54.4%)。
无癌结节组和癌结节组患者中，年龄<50岁者分别占10.6%和21.4%，病理低分化者分别占22.3%和36.6%，神经侵犯者分别占16.0%和29.5%；且随着癌结节个数的增加，神经侵犯更多见。
多因素分析显示，癌结节与Ⅲ期结直肠癌患者的DFS和OS均无关。
在N1期患者中，癌结节组和无癌结节组患者的3年无病生存率分别为23.0%和58.8%，中位DFS分别为26和43个月。无癌结节的N1a～1b期和N1c期患者的3年无病生存率分别为63.5%和21.2%，中位DFS分别为41个月和25个月。
主要结论
癌结节为影响N1期结直肠癌患者DFS的独立不良预后因素，癌结节个数可能是影响Ⅲ期结直肠癌患者预后的重要因素，术后结直肠癌患者中癌结节与神经侵犯有关，癌结节可作为N1期结直肠癌患者预后不良的评价指标。
讨论
癌结节的概念首先由Gabriel等于1935年提出，他们认为，转移淋巴结周围的血管常易受到癌组织侵犯，在周围组织形成了孤立的肿瘤结节，也称为肿瘤沉积。
以往癌结节对结直肠肿瘤复发或转移的意义不十分清楚，UICC/AJCC临床分期标准(第7版)指南明确规定了结直肠癌中癌结节的定义，指沉积于远离原发肿瘤边缘的结肠或直肠周围脂肪组织中的不规则肿瘤实性结节，无残留淋巴结病理学结构的证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上，不论其形态和大小，如果不伴有局部淋巴结转移者，归为N1c期，而这种分期上的调整使部分结直肠癌患者的病理分期出现了很大的变化。
本研究显示，癌结节的发生与年龄、神经侵犯和分化程度均有关(均P<0.05)，年轻结直肠癌患者更易发生癌结节。而有研究显示，年轻人的肠癌预后较差，同时神经侵犯和分化程度均为结直肠癌患者的不良预后因素。因此推测癌结节可能也与肠癌的预后相关。进一步按照癌结节个数划分时，发现癌结节的多发与神经侵犯有关。
有研究显示，癌结节主要源于淋巴血管浸润，并与肿瘤的转移倾向有关。而本研究显示，神经侵犯与癌结节的形成有关，可能的解释是癌结节为潜在的转移病灶，神经侵犯和癌结节均为肿瘤高转移倾向的表现。
需要指出的是，放疗主要改善直肠癌的局部控制率，对于总生存和远处转移并无影响。而本研究的主要观测指标为发生远处转移，因此将结直肠癌一起纳入研究。
本研究结果显示，癌结节是影响N1期、无癌结节的N1a～1b期和N1c期患者DFS的独立不良预后因素，且对DFS的影响甚至超过转移的淋巴结；但癌结节与N2期和全组Ⅲ期患者的预后无关，这提示癌结节在转移淋巴结个数较少(N1期)时，对患者预后产生较大的影响；而在转移淋巴结个数较多(N2期)时，对预后的影响有限。但是，不排除由于本研究中N2亚组患者样本量偏少的原因。
有研究显示，癌结节>1个患者的预后差于1个癌结节患者。本研究也显示，癌结节个数与患者的DFS相关，癌结节1～4个患者的DFS为22个月，长于癌结节≥5个患者(14个月)，这提示癌结节个数可能为影响患者预后的重要因素。
综上所述，在术后Ⅲ期结直肠癌患者中，癌结节与神经侵犯有关，是影响N1期患者DFS的独立预后因素。而癌结节与阳性淋巴结影响患者预后的权重大小以及对N2期患者预后的影响还需进一步研究。
参考文献：祁清华, 王腾, 茆勇, 等. 癌结节对Ⅲ期结直肠癌患者预后判断的临床价值 [J]. 中华肿瘤杂志,2016,38( 10 ): 784-789. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2016.10.015.