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经颈内静脉完全植入式输液港在乳腺癌化疗中的应用 A

文章来源:岭南现代临床外科发布日期:2017-06-14浏览次数:1172

【摘要】 目的总结经颈内静脉放置全植入式输液港( TIVAP)作为乳腺癌化疗静脉输液通路的使用经验。方法对2013年6月~2015年12月486例行输液港植入术的乳腺癌化疗患者进行回顾性研究,观察其术后及远期并发症。结果全部病例均在术中成功完成输液港植入。1例出现心悸不适,2例穿刺点周围局部血肿,1例囊袋内港体周围血肿,2例气胸,3例导管相关性感染,2例导管堵塞,1例导管断裂。至末次随访,65例带管时间4~30个月,中位带管时间15个月。本组未出现导丝断裂、pinch-off综合征等严重并发症。结论经颈内静脉放置全植入式输液港是乳腺癌化疗安全、有效的输液途径。
【关键词】颈内静脉;完全植入式输液港;乳腺癌

doi: 10.3969/j .issn.1009 -976X.2016.05.020 Implantation of totally implantable venous access port via internal jugular vein in chemotherapy for breast cancer WANG Peishud, ZHOU Xinchuan.z, ZHOU Jud, WANG Ruii,L,Shuqid, BI Tieqian.gi. lDepartment of Thyroid an,d Breast Surgery, The First People's HospitaL of Lianyun,gang,Jian,gsu 222002, Chin,a. 2Departmen,t of Ultrasonography, SILn Yat-sen, Memorial Hospital, Sun, Yatsen, Un,iversity, Guan,gzhou 510120, Chin,a. Correspondin,g author: ZHOU Jun., zhoujdoctor@aliyun.com
(Abstract] ob[x]jective To summarize up the effect of totally implantable venous access ports(TIVAP)implanted via internal jugular vein on chemotherapy for breast cancers. Methods A retrospective rewew was conducted on 96 patients undergoing a TIVAP implantation for breast cancer chemotherapy at our hospital from June 2013 to December 2015. Surgical and long-term complications were analyzed.Results All TIVAPs were implanted successfully.There were one case of cardiac arrhythmia, one case of hematoma, two case of pneumothorax, two cases of catheter occlusion, three case of catheter-related infection and one case of catheter rupture. The patients were followed up for a median of 15 months (4-30 months).TIVAP worked well without leakage, pneumothorax,infection,or pinch-off syndrome. Conclusion Implanting totally implantable venous access port via the intemal jugular vein is feasible and safe in patients with breast cancer.

[Key words] Intemal jugular vein, Totally implantable venous access port, Breast cancer
乳腺癌是女性常见恶性肿瘤,其发病率呈逐年上升趋势。化疗在乳腺癌综合治疗中发挥着重要作用。蒽环类及紫杉类是目前治疗乳腺癌有效的化疗药物,然而这类药物血管毒性大,需要多周期序贯或联合应用,极易引起静脉炎。完全植人式静脉输液港(totally implantable venous access port,TIVAP)作为一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置,是乳腺癌化疗有效、安全、舒适的静脉化疗给药途径[1]。我科2013年06月。2015年12月对486例需要接受化疗的乳腺癌患者经颈内静脉穿刺植入输液港,临床效果满意,现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组486例均为女性患者,年龄22~69岁(中位年龄47岁)。左侧乳腺癌223例,右侧260例,双侧3例。辅助或新辅助化疗475例,复发转

移后解救化疗11例。
1.2术前评估

术前常规进行血凝常规、胸片检查,同时行颈内静脉彩超体表定位,确定穿刺点。
1.3手术方法

采用美国巴德公司单腔标准型植入式静脉输液港。输液港植入术均在手术室C臂X线机引导下完成。
为避免患侧乳腺手术对上胸壁的影响,一般首先选择健侧植入输液港。患者取去枕仰卧位,头偏向乳腺癌患侧,手术区域严格消毒铺单。10_10利多卡因于预设皮下输液港植入部位及穿刺点局部麻醉。取健侧锁骨、胸锁乳突肌胸骨端和胸锁乳突肌锁骨端构成的三角,术前彩超定位处作为穿刺点,采用Seldinger法行常规颈内静脉穿刺,放置输液港导管。术中以第8后肋水平作为解剖定位标志,透视证实导管位于右心房上腔静脉人口水平。在同侧胸壁锁骨下窝处取长约3.0 cm横切口,切开皮肤及皮下组织,游离皮瓣,建立一个 恰能容纳输液港港体的皮下囊袋,于皮下将输液导管由穿刺点移至囊袋处,将导管开口连接于输液港港体上,埋入囊袋,缝合固定注射座。4-0丝线皮内缝合伤口,生物胶封闭伤口。无损伤蝶翼针插入注射座,连接注射器回血良好,脉冲式冲洗导管,确认导管通畅。术后常规进行全胸正位片检查,进一步明确导管位置,同时打印并留存胸片。
2结果

所有患者均成功经颈内静脉穿刺植入输液港,并于术后当天即可使用输液港进行输液。2例行左颈内静脉穿刺中,可见回血,但导丝无法完全置入,遂选右侧颈内静脉穿刺植人输液港。输液不畅2例(5.4%),打开穿刺点伤口,予以适当调整导管弯度后恢复通畅输液。1例患者术后胸片显示导管位于右心房,同时患者术中即开始伴有心悸不适,立即局麻下拆除缝线,将导管和输液港分离后向外拉后剪断重新连接,患者心悸不适消失。穿刺点周围出现局部血肿2例,经局部加压包扎后,血肿均予1周左右逐渐吸收。囊袋内港体周 围血肿1例。气胸2例,均为左侧,2例气胸肺压缩比例均小于200/0,且无伴明显血胸,未予特殊处理,1月后复查胸片均提示气胸消失。3例出现导管相关性感染,其中2例予以抗感染治疗后,感染消退,输液港保留继续使用,另1例抗感染治疗效果不佳,予以取出输液港。导管堵塞2例( 27%),均为化疗结束后随诊复查中发现,并于输液港取出术中证实。导管断裂1例,于化疗后9个月乳腺癌复查时发现,随即手术取出输液港及近端导管,术后至导管室在DSA下取出断裂导管残端。至末次随访,486例带管时间4~30个月,中位带管时间15个月。本组未出现导丝断裂、pinch-off综合征等严重并发症。
3讨论
TIVAP是一种植入皮下可长期留置在体内的静脉输液装置.1982年Niederhuber等[2]将输液港技术引入临床。TIVAD由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成,可建立一个长期稳定的深静脉通路,主要用于肿瘤化疗药物、完全肠外营养液等刺激性药物的输注,极大改善了患者置管舒适度,并提高了患者的生活质量,从而成为一项标准的临床操作技术。
输液港植人手术方式主要包括颈外静脉切开和深静脉穿刺置管术[3]。相对于穿刺置管,颈外静脉切开置管手术创伤较大,患者接受度低,目前应用较少。深静脉穿刺输液港植入包括锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉穿刺植入。股静脉位置特殊,补液时护理、生活均不方便。相对于颈内静脉穿刺,锁骨下静脉穿刺更容易出现气胸、大血管损伤及夹闭综合征(pinch-off综合征)等并发症,且存在穿刺失败可能。颈内静脉位于锁骨、胸锁乳突肌胸骨端和胸锁乳突肌锁骨端构成的三角内,位置相对固定,术前或术中彩超辅助定位后,穿刺成功率高,并发症发生率低,且不影响乳腺癌辅助胸壁放疗,成为乳腺癌患者输液港植入的佳穿刺血管。
气胸是中心静脉穿刺常见的并发症,文献报道其发生率为1%~4%[4]。本组2例患者术后出现气胸,肺压缩比例均小于20%.保守处理后恢复。2例局部血肿考虑为穿刺过程中误穿动脉造成,经局部加压包扎后,血肿均予1周左右逐渐收。另1例出现囊袋内港体周围血肿,主要为皮下游离制作囊袋过程中止血不造成。局部消毒、穿刺抽液及口服抗生素治疗后,输液港正常使用,无感染等严重并发症发生。l例患者术后出现心悸不适,胸片显示导管位于右心房,遂即刻调整导管至正确位置,患者心悸不适消失。一般如
导管位于第8后肋水平可认为接近上腔静脉右心房入口水平,位置过深进入右心房即有可能引起患者心悸等不适。

相对于右侧颈内静脉,左侧颈内静脉距离上腔静脉右心房人口处的路径较长,理论上经左侧颈内静脉植入输液港导管的成功率要低于右侧,并发症的发生率要高于右侧。本组即有2例经左侧颈内静脉穿刺植入输液港导管失败,且均行术中C臂机透视提示导丝无法顺利进入上腔静脉。考虑原因为路径较长,少数患者血管弯曲度较大所致。遂改为右侧颈内静脉穿刺后成功植入。2例气胸病例也都发生于左侧。因此,单侧乳腺癌患者,为避免患侧乳腺手术对上胸壁的影响,一般选择健侧植入输液港,而对于双侧乳腺癌患者,优先选择右侧颈内静脉行输液港植人手术。
颈内静脉穿刺点位于颈部,而港体埋植在上胸壁,导管要转接近180度向下走行,因此导管在穿刺部位皮下成角,这容易导致一些并发症的发生。本组2例术后即刻出现输液不畅情况,打开穿刺点伤口探查,发现均与导管在穿刺部位皮