腔镜手术治疗男性乳腺发育症的技巧及体会 B

2结果

36例患者均在腔镜下顺利完成皮下乳腺腺体切除术，无中转开放手术。每单侧术中出血量40～60 mL。单侧手术时间为55~90 min，平均时间为65 min。双侧手术时间为100—150 min，平均时间为120 min。术后3天后松解绷带，负压引流管保留至术后5—7天。术后病理均符合男性乳腺腺

体。所有病例均无乳头、乳晕缺血坏死。1例患者出现腔镜操作孔周围皮缘坏死，予清创后愈合。2例患者出现少量胸壁皮下气肿，未作特殊处理．3~5天后自然吸收。所有病例平均住院时间10.5天，术后随访6～12个月，手术效果满意。
3讨论

男性乳腺发育症是影响男性外形美观和性心理的异常乳腺发育增大，常见于青春期，也见小儿或老年人，可分为生理性、药物性、病理性和特发性[2]。对于青春期的青少年， 乳腺的发育可视为生理性，多能随青春期完成后自然消退，不需手术[1，3]。对于初次就诊者，要注意排除肝功能异常或药物性乳腺发育的可能性，对这种患者，改善肝功能或停 止相关药物后，增大的乳腺会逐步消退，也不需手术。传统的外科手术治疗男性乳腺发育症，存在创伤大、术后瘢疤大等缺点，难以达到美观的目的。乳腔镜手术能有效克服以上缺点，创伤小，切口小而且部位隐蔽，美容效果好

，受到患者的欢迎[4-6]。术前宜按Simon分类法进行评估[7]，以乳腺增大程度及皮肤多余的程度分类，可分为：I类一轻度增大，无多余皮肤：IIA类一中度增大，无多余皮肤。 IIB类一中度增大，伴有多余皮肤。III类一明显增大伴有明显多余皮肤。IIA、IIB及III类患者均可选择行腔镜手术。要做好腔镜男性乳腺腺体切除术，我们的体会是：(1)操作者及助手要有一定的腹腔镜手术基础。乳腺手术尽管危险性不高，但有别于其他部位腔镜手术的是：乳腺手术不存在自然的体腔，需人工建立操作腔，因此有一定手术难度。在有腔镜经验的手术者在经过2—3例的学习曲线后就可独立操作。(2)平卧位术前标记好乳腺边缘的范围，有利于术中正确判断手术游离的边缘。我们的经验是皮下边缘游离至术前标记线外1cm，可以确保腺体切除的完整性，同时也可以很容易从边缘进入乳腺后间隙空间。(3)术中解剖层次分明是建立操作空间的要点。我们手术操作是先分离建立皮下操作空间，再分离乳腺后间隙。乳腺皮下及乳腺后间隙蛛网膜样的白色筋膜层是分离层次正确的解剖学标志，在此层次内前进一般出血较少。(4)超声刀、电凝钩和传统手术刀交替运用，可以加快手术进程。较疏松的筋膜层可以用超声刀分离；较韧的cooper韧带则可以用电凝钩直接凝断。至乳头乳晕位置时，由于此处组织坚韧，超声刀、电凝钩均不易分离，且热损伤容易导致乳头乳晕缺血坏死。建议使用手术刀直接在既定的平面切削分离，待完全分离乳头乳晕后再用超声刀进行止血。(5)注意把握乳头乳晕复合体的厚度。建议保留乳头乳晕下lcm的乳腺组织，可以防止因为皮下血管网破坏广泛引至乳头乳晕坏死，也可以避免由于切除过多使乳头乳晕下陷，从而保证了术后的美观自然。(6)正确处理并发症。除了乳头乳

晕坏死，皮下气肿、术后血肿、皮肤坏死也是常见的并发症[8，9]。术中C02压力过高是皮下气肿的主要原因，过高的压力甚至会使皮下气肿扩展至前臂及腹壁，保持压力在6mmHg可避免产生皮下气肿。术后用弹力绷带适当加压包裹胸部3—5天，基本可以避免术后血肿的发生。局部皮肤坏死一般面积不大，常见于乳晕区或观察孔周围，本组病例就有1例腔镜观察孔周围0.5cm左右的皮缘坏死，经清创后愈合。术后充分负压引流，时间要足够，一般引流5～7天。
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