三种胰肠吻合方式胰漏的对比研究

 目前胰头癌及壶腹周围癌的经典治疗方法为胰十二指肠切除术，但该术式并发症发生率较高，胰漏发生率可高达20%[1]。一旦胰漏，患者住院时间延长，死亡率升高[2，3]。
国内外通过多因素分析，证实了胰十二指肠切除术存在多个胰漏的高危因素[4，5]，这些因素有的可以术前纠正，但有的则无法纠正，如胰腺质地及胰管直径。所以，要降低胰漏的发生率，我们可以控制的因素是提高手术技术，选择合理的吻合方式。本文通过回顾性分析2011年5月至2016年5月我院同一术者完成的胰十二指肠切除术病例93例，比较三种不同吻合方式术后胰漏的情况，探讨如何选择合理的胰肠吻合方式。
1资料与方法
1.1一般资料
患者93例，均为胰头癌及壶腹周围癌。均在同一术者全麻下行胰十二指肠切除术。患者无糖尿病，无严重心肺疾病。胰肠吻合方式为：端端套

入捆绑式及端侧吻合式。其中端侧吻合又细分为：端侧套入及端侧胰管对空肠粘膜吻合。
1.2分组及手术方法
端端套入捆绑式（端端套人捆绑组）：共42例，病种包括：胰头癌12例，胆管癌16例，壶腹部癌8例，十二指肠乳头癌6例。胰腺断端予以游离约3 cm，缝扎胰腺断端止血 ，注意勿缝扎主胰管。胰管未行放入支架管，胰管细小时有时未予以游离显露胰管。空肠断端不予以关闭，将肠管全层翻转约3 cm，断端粘膜翻出呈袖套状，肠粘膜显露约3 cm．将胰腺断端与空肠翻出的粘膜层行对端吻合，用4-0 Prolene线连续缝合一周，注意勿缝闭主胰管，将翻起的肠壁复原，胰腺断端即套入肠管内，将肠管断端边缘全层与胰腺浆膜表面连续缝合一周。再用4号丝线于套入胰腺的肠管段浆膜层捆绑结扎，力度适当，以可容入一血管钳尖为宜。
端侧吻合式：共51例，病种包括：胰头癌18例，胆管癌15例，壶腹部癌10例，十二指肠乳头癌8例。胰腺断端予以游离约1cm，缝扎胰腺断端止血，注意勿缝扎主胰管。胰管未行放入支架管，胰管细小时有时未予以游离显露胰管。其中端侧套人（Bl组）为15例，胰管直径小于3 mm，甚至无法显露，则予以空肠侧壁切开大小与胰腺直径相仿的切口，将肠壁切缘全层与胰腺切缘用4-0 Prolene线行层连续缝合一周，将胰腺推入肠腔内，再于肠管侧壁浆肌层用4-0 Prolene线与胰腺浆膜表面缝合一周。端侧胰管对空肠粘膜吻合（B2组）为36例，胰管直径大于3 mm，关闭肠管断端，切开空肠侧壁，大小与胰管直径相仿，行胰管与空肠粘膜连续或间断吻合。胰腺断面与空肠侧壁浆膜层双层缝合两周。
1.3胰漏的诊断标准及统计学方法
术后胰漏诊断标准：术后3天以上，腹腔引流液淀粉酶高于血淀粉酶上限3倍以上，且每天引流量大于10 mL．并分为A、B、C三级[6，7]。采用SPSS 19.0进行统计学处理，各组之间术前、术中一般资料比较示变量情况采用t检验、秩和检验、卡方检验。胰漏发生率采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果

三组患者的年龄及性别构成、体质指数、白蛋白、血清总胆红素、手术时间、术中出血量，三组比较差异无统计学意义。胰腺质地及胰管直径比较有统计学意义。端端套入捆绑组共有2例(4.76qo)，端侧套入吻合组有3例( 20%)发生胰漏，胰管对空肠粘膜吻合组无胰漏发生，三组间比较差异有统计学意义。（X2=7.864，p=0.02），端侧套入式胰漏发生率高。端端套入捆绑式胰漏发生率次之。端侧胰管对空肠粘膜吻合胰漏发生率低。
端端套入捆绑组患者2例胰漏，其中l例为B级，胰液引流量每天400 mL以上，但无不适，保守治疗，带管出院，2个月后引流量减少，复查影像学无提示积液，拔除引流管后治愈。另1例患者为C级，胰漏合并腹腔出血，予以手术探查，见胰肠吻合口出血，拆除胰肠吻合口重新吻合治愈。Bl组患者中3例胰漏均为B级，其中2例胰液引流量每天500 mL以上，无不适，保守治疗治愈。l例患者合并腹腔感染，于B超引导下放置多个猪尾巴引流管，联合腹腔双套管冲洗引流治愈。