甲磺酸阿帕替尼治疗晚期胃一食管结合部腺癌1例

 患者男性．81岁，主因“确诊胃癌10余天”于2015年10月26日就诊于山西大医院：胃镜示：胃一食管结合部癌，HP(+)；病理诊断示：低分化腺癌，HER（一）。

 胸腹CT示：右肺中叶结节，考虑恶性可能；右肺中叶外带结节，考虑炎性；贲门癌累及食管下段、小弯侧，胃周小淋巴结。

行气管镜，多次痰液病理细胞学检查均未明确肺部占位性质。因患者家属拒绝反复多次肺组织活检，初步诊断为：胃一食管结合部腺癌，右肺转移。因患者高龄，且体力状况评分为3级，未行手术及放化疗。

于2015年10月30日开始口服甲磺酸阿帕替尼500 mg，1次／d。经过1个月余治疗后复查CT提示疗效为疾病稳定(stable dis-ease，SD)，恶变增厚的胃黏膜较服药前明显变薄（图1），右肺占位影变虚变淡（图2），患者自觉腹胀、嗳气等不适症状基本消失。

 治疗6个月后复查CT，评价疗效仍为SD（图3）。

现仍在随访中：该例患者服用阿帕替尼，目前无疾病进展生存期( progression free survival ，PFS)为6个月。

 服用阿帕替尼治疗期间，口服治疗1周时监测发现血压较前显著升高，高达185/100 mmHg，患者无头晕、头痛、乏力等不良反应，诊断为“高血压病3级（极高危）”，尿常规：蛋白(3+)，肝肾功能指标正常。

 给予硝苯地平缓释片联合依那普利片降压治疗，血压波动于130~ 150/60~ 75 mmHg，1周后复查尿常规：蛋白(2+)。曾向患者建议减量服用阿帕替尼为250mg，1次／d，患者拒绝。

此后定期复查，肝肾功能正常，但尿蛋白波动于(+)~(3+)，2016年5月6日24 h尿蛋白定量1.73g。 2016年5月1日复查发现转氨酶升高，考虑轻度药物性肝损伤，经保肝治疗1周后，转氨酶未见下降，后停服阿帕替尼1周并口服保肝治疗，复查转氨酶均降至正常范围。

2016年5月16日开始再次服用阿帕替尼500mg，1次／d，持续观察中。
小结甲磺酸阿帕替尼是新一代小分子血管内皮生长因子受体-2( vascular endothelial growth factor receptor 2，VEG-FR-2)酪氨酸激酶抑制剂，其主要作用机制是竞争性结合该受体胞内的酪氨酸结合位点，高度选择性地抑制VEGFR-2酪氨酸激酶活性，阻断血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)结合后的信号转导，进而强效抑制肿瘤血管的生成…。

 2015年美国国立综合癌症网络(NCCN)临床实践指南也将阿帕替尼列为晚期胃癌的二线治疗方案，这也进一步证明采用抗血管生成治疗胃癌的有效性和可行性[2]。目前阿帕替尼治疗晚期二线化疗失败的胃腺癌Ⅳ期临床试验正在开展中。
本例患者为高龄晚期胃一食管结合部腺癌，早期未行放化疗，其特殊性在于同时合并右肺实性占位，无法行手术治疗，临床上此类病例较为少见。
该患者采用阿帕替尼治疗，选择了500 mg，1次／d的中间量，以28d为1个治疗和观察周期，定期复查（基于Recist标准）疗效评价达到SD，虽出现高血压、蛋白尿、轻度肝功能不全等不良反应，但均可耐受并可控阿帕替尼作为靶向药物在多种实体瘤中表现出良好的疗效[3]，鉴于阿帕替尼单药在胃癌的积极疗效，本研究提出以下设想：
1）阿帕替尼联合标准化疗是否能带给晚期胃腺癌患者大获益；
2）对于无法耐受手术和放化疗的胃腺癌患者，阿帕替尼可否作为一线方案。
以上问题仍需大样本量的深入研究，以期进一步指导临床工作。

参考文献

 【1】 Tian S, Quan H, Xie C, et al. YN968D1 is a novel and selective inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor-2 t/rosine ki nase with
potent activity in vitro and in vivo[J]. Cancer Sci, 2011. 102(7):1374-1380.
【2】 Fontanella C, Ongaro E, Bolzonello S, et aI.Clinicai advances in the development of novel VEGFR2 inhibitors[J]. Ann transl med, 2014, 2 (12)：123．
【3】Tanigawa N,Amaya H,Matsumura M,et al.Correlation between ex[x]pression of vascular endothelial growth factor and tumor vasculality,and patient outcome in human gastric carcinomafJ].J Clin Oncol,1997,15(2):826-832.