直肠癌术前放化疗完全缓解后的临床策略分析

 直肠癌新辅助化疗作为中晚期肿瘤的一种重要 治疗方法已成为临床共识。近期有研究报道，术前 化疗结合放疗的治疗模式能使直肠癌获得更好的治疗效果1-3]，已广泛应用于临床，多数患者经单纯放化疗就能获得临床完全缓解( clinical complete response， cCR)，并有少数患者可以获得病理完全缓解(pathological complete response，pCR)。对于cCR和pCR病 例进一步治疗方案的选择，目前尚缺乏明确标准。 本研究对河南大学淮河医院2010年1月至2014年8月年收治的84例采用新辅助放化疗的直肠癌患者临床资料进行分析和总结。
1 材料与方法 1.1病例资料
收集河南大学淮河医院2010年1月至2014年8月收治的84例直肠癌患者病例资料，全部病例均经结肠镜活检证实为直肠癌。其中男性53例，女性31例，平均年龄60.2岁；病变下缘据肛缘4~10cm，平均5.3cm；就诊时，64例患者表现为黏液脓血便，51例患者表现为便频、里急后重，另有4例患者表现为大便变细、不全梗阻征象。所有病例均采用直肠彩 超、盆腔CT及MRI进行肿瘤临床分期，其中cTNMⅡ 期12例，cTNMⅢ期72例。 1.2方法
1.2.1新辅助放化疗采用西门子直线加速器适形放 疗2 Gy/次，5次／周，总剂量46 Gy，同时辅以mFOLFOX6或XELOX化疗方案2~4个疗程。
1.2.2手术治疗手术安排在放化疗结束后4~6周，手术由同一组医生在全直肠系膜切除的原则下 实施，根据肿瘤与肛缘距离行Miles术和Dixon术，84例患者均成功实施直肠癌术，病理组织学类型为腺癌，其中Miles术式44例，Dixon术式40例。
1.2.3术后化疗及随访84例患者术后继续依照 mFOLFOX6或XELOX方案进行化疗，每3个月复查血常规、肿瘤标记物、肛门指检及CT、超声等影像学 检查，术后每年复查肠镜，随访截止日期为2016年7月1日。
2结果
2.1临床完全缓解
目前cCR并无明确的纳入标准[4-7]，现有的共识是多点、多次病理检查无肿瘤细胞残留，结肠镜、 MRI、ERUS显示肿物完全消失，本研究84例患者经新辅助放化疗后，33例(39.30/0)患者获得cCR，便血、 便频等症状消失，直肠指检未触及肿物，20例患者在直肠壁可触及瘢痕性组织，结肠镜反复活检未发现肿瘤细胞。 2.2病理完全缓解接受新辅助化疗的84例患者中，术后石蜡切片 病理检查显示6例达到pCR，占全组病例的7.140/0(6／ 84)，占cCR病例的18.2%(6/33)，其中2例患者在治 疗前为T2期，4例为T3期（表1）。
3讨论
新辅助化疗自1982年次提出后，已广泛应 用于中晚期直肠癌的治疗，被证实能显著降低肿瘤分期，提高肿瘤切除率[8-11]。1997年瑞典一项随机对照研究提出新辅助放疗能提高生存率[12]，直肠癌新辅助治疗发展到放疗结合化疗阶段，并有研究证明新辅助放化疗治疗模式与其他治疗方案相比能够使进展期直肠癌获得大的术前疗效，并使约300/0的患者单纯经术前放化疗就能获得cCR甚至是pCR[11]。 有研究认为，对于上述病例施行手术不仅不能改善预后，反而会增加并发症和手术相关死亡率[13]。因此，对于新辅助放化疗获得pCR病例可行严密观察和随访，或行局部切除手术。 本研究表明，对于此类患者，新辅助放化疗后仍需行规范直肠癌切除术。因为如不行手术切除，临床缺乏有效的方法判断是否获得pCR；鉴于临床上是 否达到pCR难以判定，有学者提出采用cCR代替pCR，对经新辅助放化疗达到cCR病例采用等待治疗或局部切除，但目前cCR标准尚未达成共识，尽管较多病例多次病理活检未见肿瘤细胞残留，但肠镜下 却仍可见残留结节或溃疡、瘢痕，盆腔MRI也能发现肠壁异常增厚等信号[14-15]。另外，直肠超声和直肠磁共振对新辅助放化疗患者由于难以准确区分纤维化和肿瘤侵犯，使得其应用价值降低，即使是cCR病例， 仍有约5%的淋巴结转移率，对于上述情况，仅行局部 切除或严密观察等待治疗是不妥的[16-17]。况且，cCR并不能等同于pCR，本研究对经术前放化疗获得cCR的33例患者行外科手术治疗，术后pCR仅占cCR的 18.2%。因此本研究认为，cCR并不能代表瘤体消失 和周围淋巴结病灶完全缓解，只有继续行外科手术治疗，才能达到肿瘤治愈的效果。