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腰椎巨大髓核游离至硬膜背侧1例

文章来源:中国骨与关节损伤杂志2017年7月第32卷第7期发布日期:2017-08-22浏览次数:187

 笔者于2016-05诊治腰椎巨大髓核游离至硬膜背侧1例,报道如下。
病例报道

患者,男,47岁,因“反复腰痛6个月,伴肛周麻木及双下肢感觉运动障碍加剧2d”入院。既往无肿瘤、结核病史。入院前6个月无明显诱因出现腰痛,劳累、活动后加重,无潮热、盗汗,无夜间疼痛加重,休息后缓解。2d前无明显诱因腰痛症状加重,伴双下肢麻木、疼痛,发病第2天即出现右下肢无力,大小便障碍。
查体:L4、5棘突、棘突间隙、棘突旁压痛,叩击痛阳性,可及放射痛,双侧足背及足底感觉明显减退,会阴区及肛周感觉减退,余肢体、躯干、触觉无明显减退。直腿抬高试验左侧阳性(40°),右侧阳性(60°)。双侧髌阵挛阴性,踝阵挛阴性,双侧Babinski征阴性。CT平扫+三维重建显示腰椎退行性改变,L4、5及L5S1椎间盘突出继发L4、5平面椎管狭窄。
腰椎MRI显示L4、5、L5S1椎间盘突出,继发L4、5平面椎管狭窄、髓核脱出(图1)。在全身麻醉下行腰椎后路全椎板减压,先切除L4棘突,开椎板时在硬膜背侧见一脱出的巨大髓核组织,且与硬膜囊粘连(图2),术中仔细剥离髓核与硬膜囊,取出4CM×2CM×1CM的髓核,探查椎间盘后缘及上下椎体后缘和神经根管寻找是否有游离髓核组织,同时取出椎间残余髓核。术后病理报告提示为正常退变的髓核组织。术后3个月大小便恢复正常,肛周及双下肢无明显麻木,双下肢肌力4级,右足拇背伸、跖屈肌力4级,左足拇背伸、跖屈肌力3级,双侧直腿抬高试验阴性。

讨论

本例为罕见的巨大髓核游离至硬膜背侧。游离型腰椎间盘突出症临床上较少见,而游离髓核又绝大部分游离至相邻椎体的后方,游离至硬膜背侧极少见。周仪等对32例游离型腰椎间盘突出症进行分析,发现93%的髓核向上、下方游离,只有7%的患者髓核居中。有学者报道腰椎间盘突出髓核游离至硬膜背侧者仅占游离型腰椎间盘突出症的0.5%~2.1%。
由于巨大髓核组织游离至硬膜背侧形成类圆形、孤立的椎管内占位,临床诊断时易与椎管内肿瘤混淆,鉴别要点如下:①游离髓核的MRI信号常与母体椎间盘或相邻椎间盘信号一致或稍低信号,和椎管内肿瘤MRI信号不同;②游离髓核常伴有母体椎间隙变窄、髓核空虚、椎间盘变性等征象,而椎体骨质破坏、椎间孔扩大常为椎管内肿瘤的伴随征象;③增强扫描表现为髓核周缘环形强化带,髓核中心不强化,即“牛眼征”,而神经源性肿瘤、脊膜瘤则呈持久性、均匀性或不均匀性强化;神经源性肿瘤可呈哑铃状改变,脊膜瘤强化表现为“硬脊膜尾征”。
巨大髓核脱出或游离患者多为急性发作,在较短时间内容易发生马尾综合征,且症状迅速加重,属于Tandon等关于椎间盘因素所致马尾综合征分型中的Ⅱ型,应尽早手术治疗,解除压迫。笔者将手术原则概况为以下3点,即充分显露、精细分离、全面探查,行全椎板减压术。术中发现游离髓核后不急于钳夹,先用细探针沿着髓核走行初步判断髓核大小及形态,要小心剥离避免损伤神经根或造成硬膜破裂,同时尽量避免神经根过度牵拉,逐步咬除脱出的髓核。术中用神经根剥离子常规探查双侧侧隐窝、神经根、后纵韧带的上下方、硬膜腹侧、硬膜背侧、椎间盘的上下位椎体后方,避免小碎块遗留,若在病变椎体间隙未发现髓核组织则应该更仔细探查。