医改新路子：医改委市长挂帅 医改办“独立运行”

 作为11个综合医改试点省之一，安徽医改走出了新路子。安徽省人民政府办公厅10月11日发布《关于在合肥、蚌埠、滁州市开展医保管理体制改革试点工作的指导意见》（以下简称“《指导意见》”），部署新的医改试点，在这三个地市调整成立新的专门负责医改决策的机构———深化医药卫生体制改革委员会（简称医改委），下设医改办，设在市政府办公室（厅）。
“医改办”是承担各级深化医改领导小组日常工作的办事机构，它设在哪儿，曾引发众说纷纭。2013年的机构改革明确，医改办职责划入国家卫计委，国家卫计委也增设体制改革司，与国务院医改办合署办公，承担国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室的具体工作。
不过在2014年，社会上就传出了“医改办重回发改委”的传言，后并未改回去。目前，全国几乎所有的“医改办”都设在卫生计生部门之下。安徽在三个地市尝试相对独立地设置医改办到市政府办公厅，显得突破意味十足。
“新逻辑”：剑指医保管理体制

安徽此次公布《指导意见》，列出六项主要任务，项便明确要“强化医疗保障决策和管理机构”。
该项提出，试点市在市深化医药卫生体制改革领导小组基础上，调整成立市深化医药卫生体制改革委员会（简称市医改委），统筹综合医改决策，推动“三医”联动改革。市长任医改委主任，常务副市长、分管副市长任副主任，分管副市长负责市医改委常务工作，原市医改领导小组成员任市医改委委员。
三个试点市医改委下设办公室（简称市医改办），为市医改委办事机构，设在市政府办公室（厅），“相对独立运行”，文件中特别强调这一点。
再来看医改办的职务设置安排，根据《指导意见》，医改办设主任、专职副主任各1名，并未提到由什么样的人选来担任。此外，市发展改革、民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门分管负责同志兼任副主任。
从文件名可以发现，安徽这番机构改革剑指“医保管理体制”。一名研究医疗保险体制的专家对南都记者分析，安徽三市医保管理体制改革的核心是“把医保管理职能整合，独立出来”，交给医改委来决策，医改办来督办。
这名专家告诉南都记者，此举可以理解为设立新的综合的独立的“医改办”，将医保管理职能交给三市的“医改办”来承担。
医保被认为是推进医改的“牛鼻子”。在此之前，由于医保管理职能分散在人社部门和卫生计生委，今后到底由哪个部门来管理医保，出现了扯皮现象。有的人认为应该遵循“大社保”，由人社部门管理所有社会保险制度；有的则认为应该遵循“大卫生”原则，由卫生部门管理公共卫生、医疗服务供给、药品质量、医疗保险等所有与卫生相关的内容。
整合医保：“医疗保障”非“医疗保险”
值得注意的是，同日，安徽还发布《关于成立省医疗保障管理委员会及其办公室的通知》（以下简称“《通知》”），成立省医疗保障管理委员会（医保委）及其办公室（医保办）。
从用词看，两份文件都强调的是“医疗保障”，而非“医疗保险”，前者包含了“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、大病保险、疾病应急救治、医疗救助、生育保险等医疗保障制度”，是广义的医保，整合的意味十分明显。
据《通知》，省医保办设在省政府办公厅，相对独立运行，设主任、专职副主任各1名，分别选配正厅级、副厅级干部担任；兼职副主任由省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省发展改革委、省民政厅分管负责同志担任。这几乎和三个地市的“医改办”设置方式如出一辙。
安徽省新设的医保办负责承担省医保委员会的日常工作，提到的项任务便是“贯彻执行国家有关医疗保险、生育保险、医疗救助（以下统称医疗保障）的法律法规和政策规定”；此外，医保办职责还包括：组织制订全省医疗保障相关政策、规划、标准、办法、改革方案、工作任务并组织实施；协调推进全省医疗保障工作，开展督查和考核。
而在合肥、蚌埠、滁州三个试点市，由于需要专业的医保基金经办机构，《指导意见》另外要求，“整合成立专门的医保基金管理机构，完善基金运行机制，优化经办服务流程，提高管理服务水平”。
这一“专门的医保基金管理机构”，即新成立的市医疗保障基金管理中心（简称市医保中心），将实现医保经办体制“三保合一”。
《指导意见》明确提出，鼓励三个试点市在所辖县（市）设立医疗保障基金经办机构，作为市医保中心的派出机构，承担医保经办服务职责。原为市、县两级城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗经办机构核定的人员编制“连人带编划给市医保中心统一管理”。
“提高医保统筹层次”是这一举措的直接目标。《指导意见》也提到，将医保作为推进综合医改的关键环节统筹谋划，围绕统一政策待遇、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进城乡居民基本医疗保险制度市级统筹。
目前国内除了三大医疗保险分立外，还存在医疗救助、公共卫生级其他政府卫生支出（如人口与计划生育事务支出）等公共的医疗机构。由国家卫生计生委卫生发展研究中心完成的《中国卫生发展绿皮书20 15年》也指出，“这些基金没有形成合力，难以形成有力的医疗服务购买主体、无法遏制医疗费用快速上涨。”
“不但要统一管理部门，整合三医疗保险基金，还要整合其他公共的医疗基金。”绿皮书建议。
在安徽三试点市的制度设计中，未来市医改办要整合的除了人社部门职工医保、城乡居民医保、生育保险外，民政部门医疗救助，还有卫生计生部门的药械集中采购、配送管理职责和物价部门的医疗服务和药品价格管理职责，并将规划和组织实施全市医改（医保）信息系统建设职责。
这些整合任务庞大繁杂，将“统一交由市医改办承担，实行集中管理”，安徽提出“有计划、分步骤”来完成。
观察：强化政府一把手 医改责任

“关键是领导决心和人员配备。会有一个磨合过程。”安徽某县级市市委书记11日在安徽的医改文件发布后对南都记者说，这是他这几年抓医改的心得体会。
从安徽的医改设计看，“医改办”由卫生计生委设置到市政府办公厅，正体现这一改革思路，在体制上让领导重视医改成为必须。
在2016年11月，中办国办发布的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中，条经验便是，加强党委和政府对医改工作的领导。深化医改工作由地方各级党政一把手负责。由党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长，充分发挥医改领导小组的统筹协调作用，切实落实政府对医改的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。
一名接触政策制定核心圈层的官员告诉南都记者，安徽的设计也是出于这样的考虑———加强党委和政府对医改工作的领导，特别是政府一把手的医改责任。