小儿七氟烷麻醉后苏醒期躁动的管理及护理要点

 作者：肖乾慧，熊际月，刘娟，四川大学华西医院麻醉科

苏醒期躁动是小儿麻醉领域令人棘手的一个问题，据目前相关文献报道其发生率范围较大，为10%～67%。苏醒期躁动临床表现复杂多样，是一种自限性的症状，部分患者需要药物治疗。七氟烷全身麻醉后，小儿苏醒期躁动的发生率较高，日益受到麻醉医生的关注。现将七氟烷全身麻醉后苏醒期躁动的评估、影响因素、防治措施以及管理护理要点总结如下。
1.苏醒期躁动的表现和评估
自20世纪60年代开始，人们就开始研究小儿苏醒期躁动这一麻醉后问题。因其表现多样，包括哭闹或呻吟、兴奋、躁动和定向障碍并存、肢体无意识动作、语无伦次、无理性言语以及妄想思维等，甚至有自伤危险，所以诸多不同研究中，人们使用“躁动”“谵妄”“兴奋”“烦躁”等词汇来描述这一行为，同时使用多达16种评估量表以及2种视觉模拟量表进行评估。
众多量表在定义以及评估方面的差别主要体现在临床试验以及量表的可信度、有效性方面的比较。影响麻醉后行为的可能因素主要有小儿本身的生理状态，如代谢紊乱、低氧血症以及膀胱充盈等，这些因素很容易识别。简单的分级评判量表多未行可靠性及有效性检验，且评估内容缺乏特异性和性。如哭闹和兴奋并非苏醒期躁动小儿所独有，同样可出现因术后疼痛、对苏醒过程及环境感到恐惧的小儿。疼痛引起的行为经常和躁动混淆，人们使用疼痛评估量表进行评估，但对于学龄前儿童，大部分都不配合。所以截至目前，用来评估麻醉后疼痛的行为量表中尚无可有效评估躁动期的小儿是否疼痛的。近一种似乎可将疼痛诱发的躁动排除出来的评估工具被设计出来。
同时Cole等一种不用小儿配合的认知相关的评估项目以及躁动行为的评估量表，即小儿麻醉苏醒期躁动评分系统，同时已证实了其可信性及有效性，该量表是目前对于学龄前期患儿苏醒期躁动行为评分的主要工具，已得到广泛应用。量表包括5个等级，根据行为表现，依次评分。0分：嗜睡；1分：清醒，安静；2分：躁动，哭闹，但可安抚；3分：躁动，哭闹，不可安抚；4分：严重躁动，乱动，哭闹，失去控制。
2.影响苏醒期躁动的因素

许多因素影响小儿麻醉苏醒期的行为，这些因素在以往众多的随机对照试验中被广泛评估。主要包括以下因素。
2.1年龄

1997年研究发现学龄前儿童比在校学生苏醒期躁动的发生率高，此后这个发现在其他试验中亦被证实，大部分试验发现主要发生在2～6岁的学龄前儿童。但目前其原因尚不清楚，可能该年龄阶段，小儿认知功能不全，术前过度紧张，对医护人员、麻醉诱导和陌生环境十分恐惧，加重了其苏醒期躁动的发生。
2.2术前行为和焦虑
小儿术前的焦虑和麻醉后苏醒期躁动具有明显的相关性，术前焦虑的患儿术后躁动发生率明显增高。Kain等的研究中纳入791例儿童，结果发现患儿术前焦虑评分每增加10点，苏醒期躁动发生率增加10%。苏醒期躁动发生高风险的小儿主要有以下特点：年龄小，更富情感化，更冲动，社会化较少。同时Cole等发现与家长分离困难的患儿其苏醒期躁动的发生率更高。
2.3术前用药

术前广泛应用咪达唑仑，以降低小儿术前焦虑，便于患儿与家长分离，同时有试验表明可以降低小儿七氟烷麻醉后苏醒期躁动的发生。相反，其他一些试验却显示咪达唑仑对七氟烷或氟烷麻醉后苏醒期的躁动无明显作用。研究推测咪达唑仑在短小手术后其残余作用可降低苏醒期躁动的发生。然而，长时间手术后其药物浓度太低，不能起到镇静作用。Arai等报道咪达唑仑复合小剂量地西泮与单纯咪达唑仑术前用药比较，降低苏醒期躁动的效果更好，但该研究并未提及患儿的麻醉苏醒时间是否延长。
有研究显示使用咪达唑仑后，与未给术前用药的患儿比较，躁动的发生率更高，但该研究存在选择性偏倚，因为只有与家长分离困难的小儿使用了咪达唑仑，且咪达唑仑作用时间短，其残余作用不足以引起镇静，所以对照组的优势很可能是术前焦虑评分较低的直接作用。其他术前用药的相关研究也较多，Samarkandi等比较了咪达唑仑和褪黑素作为术前用药的差异，褪黑素在术前抗焦虑方面的作用与咪达唑仑相仿，但在降低小儿苏醒期躁动以及术后2周睡眠紊乱方面优于咪达唑仑。
同时有研究发现术前口服6mg/kg氯胺酮同样可以降低扁桃体切除小儿地氟烷麻醉后苏醒期躁动的发生，但并不会延迟苏醒时间。与以上所述术前药不同，术前口服羟考酮并不能降低小儿七氟烷麻醉后苏醒期躁动的发生率。
2.4吸入及静脉麻醉药

与其他吸入麻醉药和静脉药相比，七氟烷麻醉后苏醒期躁动的发生率较高；许多试验表明七氟烷苏醒期躁动的发生率高于氟烷；相反，一些试验却发现两者并无差异。其他吸入麻醉药，如地氟烷，与氟烷相比较苏醒期躁动的发生率同样很高，达50%～80%。同样，异氟烷也是苏醒期躁动一个独立的危险因素。虽然苏醒期躁动受很多因素影响，但大多数试验均显示，与氟烷比较，七氟烷和地氟烷是苏醒期躁动独立的危险因素；同时一些研究也显示，与丙泊酚麻醉比较，七氟烷麻醉后苏醒期躁动的发生明显增高。
2.5快速苏醒
已有研究怀疑七氟烷麻醉后的快速苏醒可能影响苏醒期躁动。有2项研究发现，七氟烷麻醉后的苏醒时间和躁动评分呈负相关。丙泊酚麻醉后苏醒也较快速，但与丙泊酚麻醉后相比，七氟烷麻醉后苏醒期躁动的发生率高于丙泊酚，且丙泊酚麻醉苏醒后有一定镇静作用和欣快感。Oh等的研究表明快速苏醒并不是苏醒期躁动的一个原因。逐渐减慢七氟烷吸入浓度只会延长苏醒时间并不会降低躁动的发生率。Shibata等怀疑苏醒期残留的七氟烷可能与躁动有关。停止吸入七氟烷后使用一氧化二氮维持镇静，与同时停止七氟烷和一氧化二氮组比较，苏醒期躁动的发生率降低。因此躁动可能是七氟烷内在作用引起的。Cohen等则怀疑七氟烷麻醉后神经系统恢复的差异所导致的解离状态使患儿对周围环境变得敏感易动。
2.6苏醒期父母的陪伴

目前有许多有关患儿诱导期家长陪伴的作用方面的研究，但并无苏醒期家长陪伴方面的随机对照试验。只有很少的研究文中提及苏醒期父母的陪伴。Finkel等发现腹股沟斜疝修补术患儿，七氟烷麻醉后苏醒期躁动的发生率较低，主要原因可能是复合骶管阻滞镇痛效果较好，同时苏醒期有父母陪伴。Demirbilek等观察到一些患儿即使手术部位存在疼痛，但有父母陪伴在身边，就显得比较安静。Weldon等也观察到当父母出现在麻醉苏醒室（post anesthesia care unit，PACU）时，患儿的躁动会减轻。因此认为在PACU中患儿苏醒期时父母陪伴可以使患儿苏醒更平稳。
2.7术中用药

术中使用一些药物，可以降低苏醒期躁动的发生率。经鼻给予芬太尼2μg/kg，在鼓膜切开置管术的患儿可以降低其七氟烷和氟烷麻醉后躁动的发生率。同样，静脉注射2.5μg/kg芬太尼可降低腺样体切除患儿地氟烷全身麻醉后苏醒期躁动的发生，1μg/kg芬太尼可降低只行MRI检查，无手术刺激患儿七氟烷麻醉苏醒期躁动发生率。相反，Demirbilek等的研究却发现，静脉注射芬太尼2μg/kg，对腺样体切除患儿七氟烷或地氟烷麻醉苏醒期的躁动无临床意义。为减少苏醒期的躁动，作者排除了其他因素，如术前焦虑、强行诱导、疼痛以及苏醒期父母陪伴等，结果发现躁动的发生率为13%，使用芬太尼后该发生率并无进一步降低。
Cohen等研究了地氟烷全身麻醉行腺样体切除术患儿，诱导后静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg或丙泊酚2mg/kg在降低苏醒期躁动方面的效果，结果发现除延长了苏醒时间外，并未降低躁动的发生率。因具有镇静及镇痛双重作用，可乐定通常被用作全身麻醉护着区域麻醉的辅助用药。Kulka等研究发现，麻醉诱导后静脉注射可乐定2μg/kg，七氟烷麻醉后苏醒期躁动的发生率及严重程度明显降低。Bock等发现，七氟烷诱导后，无论静脉还是骶管阻滞使用可乐定，都可预防苏醒期躁动的发生。
2.8疼痛

因为疼痛与苏醒期躁动两者之间的评估存在部分重叠，所以疼痛在苏醒期躁动的病因中确切的作用尚不清楚。一些学者提到充分镇痛可以降低儿童苏醒期躁动的发生率，同时一些学者也提到即使充分镇痛后或者根本无手术刺激，仍会有躁动发生。虽然充分镇痛后仍有躁动发生，但疼痛仍是影响苏醒期躁动的一个重要因素，所以麻醉后苏醒期躁动首先要排除疼痛。Finkel等的研究发现在腹股沟斜疝修补术患儿，排除术前焦虑等诱发因素，骶管阻滞充分镇痛后，静脉使用小剂量芬太尼后仍可以降低七氟烷全麻苏醒期躁动的发生率。同时，Weldon等研究也显示术前使用咪达唑仑复合术中有效的骶管阻滞，可减低七氟烷麻醉后苏醒期躁动的发生。
2.9手术

在一项前瞻性队列研究中发现，相对下腹部、会阴部等手术，如疝气修补术、包皮环切术等，耳鼻喉科手术是儿童苏醒期发生躁动的一个独立的危险因素。1961年Eckenhoff等推测头颈部手术后，麻醉苏醒期可能会引起一种窒息感，可能会增加躁动的发生。同时也发现，眼科操作可能也与苏醒期躁动相关。可能与眼科手术后以及敷料的包扎对视力的影响，苏醒期患儿与外界周围环境的交流发生一定程度的歪曲有关。
3.苏醒期躁动与术后适应不良之间的关联
术后适应不良的行为改变这一新概念，包括一般性焦虑、分离焦虑、睡眠焦虑、饮食紊乱、理论知识的抵抗以及冷漠、戒断等行为，初由Kain等提出。苏醒期明显躁动的患儿发生术后1周以上的长时间适应不良行为的比值比是1.43。相反，有研究发现，苏醒期躁动与术后适应不良之间并无关联。近，有2项试验专门研究苏醒期躁动是否与七氟烷导致的术后行为改变之间有关联。Keaney等发现，虽然与氟烷相比，七氟烷麻醉后苏醒期哭闹的发生更快，但是与术后长时间的适应不良行为之间并无关联。Kain等也发现与氟烷麻醉相比，七氟烷麻醉后行为不良的改变以及睡眠障碍等的发生并无增加。该研究同时也比较了两组间苏醒期迅速发生躁动的概率。众多矛盾的结果显示，目前并无证据证明苏醒期躁动的发生与术后长时间适应不良之间存在关联。
4.管理及护理要点
苏醒期躁动通常发生在麻醉后前30min内，是一种自限性的现象，目前并无证据表明苏醒期躁动和预后有任何关系。然而，苏醒期躁动存在小儿自伤甚至伤及其监护人、引流管脱落、手术部位疼痛出血等风险。而且，躁动期的患儿需要护士持续观察，增加了医护人员的负担，并且可能会延长在PACU的停留时间。此外，所有目睹躁动现象的人都会对患儿的苏醒质量不满。因此，这些负面影响都迫使我们需要采取一些预防以及治疗措施。要排除所有可能的原因，如生理方面的问题、身体不适或疼痛。对于持续性的躁动，目前使用阿片类药物或者苯二氮䓬类药物，甚至小剂量的丙泊酚。处理原则是去除病因，解除诱发因素和对症治疗，在原因未明确前，主要是加强防护，避免发生意外伤害或严重并发症。具体如下。
4.1加强术前沟通，缓解焦虑情绪

手术前麻醉医师等医护人员探访患者时应注意加强沟通，缓解患儿焦虑情绪。如将诱导使用的面罩术前1d交予患儿玩耍、熟悉，减少陌生感，避免次日面罩吸入时的恐惧。和家长沟通，不要向小孩反复交代诸如“要勇敢”之类的话题，因为在小孩眼中，当听到大人要其勇敢时，往往意味着接下来将有不好的事情发生。与患儿父母沟通，尽量陪伴进入手术室，完成诱导，家长要注意自身情绪，避免沮丧，甚至哭泣，以免这种负面情绪传递给患儿。
4.2加强镇痛管理

围手术期镇痛与患儿苏醒期躁动息息相关，因此要加强围手术期镇痛，缓解疼痛等不良刺激诱发的躁动，目前强调围手术期多模式镇痛，如全身麻醉联合神经阻滞，满意的镇痛可以明显降低全身麻醉苏醒期躁动的发生。
4.3避免不必要的导管刺激

在全身麻醉苏醒期，应及时拔除不必要留置的导管，如气管导管、胃管、尿管等。如要留置尿管，注意合理使用辅助局部麻醉，如丁卡因胶浆等进行镇痛，缓解不适感。
4.4合理使用丙泊酚，加强家长的陪伴
当患儿出现苏醒期躁动时，及时使用小剂量丙泊酚进行镇静，同时注意严密监护，避免呼吸抑制、缺氧等不良事件的发生。在四川大学华西医院麻醉科，对于小儿麻醉，患儿家长在手术室内陪伴诱导，患儿意识消失后家长离开，患儿转运至PACU后由患儿家长陪伴苏醒，苏醒期患儿在陌生的环境中有父母的陪伴时，安全感更强，更利于患儿安抚。此种方式更人性化，对于小儿麻醉诱导和苏醒具有积极意义，值得推广。
4.5必要的束缚
患儿一些颜面部手术后，通常包扎影响视觉，苏醒期难免撕扯敷料等，所以针对此类患儿，苏醒前要进行必要的束缚，以免躁动期间引起敷料脱落、液体通道脱落等不良事件。
5.结语

七氟烷全身麻醉后苏醒期躁动的发生率明显高于静脉麻醉药，尤其常见于学龄前患儿，发生率高达60%以上，呈自限性，但其具体机制尚不明确。影响七氟烷全身麻醉后苏醒期躁动的因素众多，包括小儿的年龄、性格、术前焦虑状态、手术方式、疼痛刺激等。由于具体机制不明确，所以目前，对于苏醒期躁动高风险的小儿，术前要想办法降低其焦虑程度，术中使用低溶解性的吸入麻醉药复合其他辅助药物，预防术后疼痛刺激，在PACU中苏醒期由其家长陪伴，从而尽大可能降低小儿苏醒期躁动的发生。一旦发生，需对症使用镇静药物，如小剂量丙泊酚，但使用期间需严密监护患儿生命体征，避免呼吸抑制、缺氧等不良事件的发生。颜面部手术患儿苏醒前做好束缚工作，避免小儿躁动时撕扯敷料、引流管等。总之，要更好地预防解决这一难题，尚需进行病因方面的基础研究，同时在临床中寻找更专业的评估工具，及更广泛全面的病因和诱发因素。