颈椎前路减压融合术治疗复杂颈椎病的若干问题思考

 颈椎退行性疾病是常见颈椎疾患，整体寿命延长和生活方式改变使其发病率逐年升高，严重影响患者的神经功能及生活质量。自1954年Smith和Robinson进行例颈椎前路手术，颈椎前路减压融合术(ACDF)已经过60余年的发展，期间虽各类非融合技术蓬勃发展，但仍被脊柱外科医生为治疗颈椎退行性疾病的“金标准”。ACDF的优点是：直接减压，恢复颈椎生理曲度和椎间高度，减少轴性颈痛，同后路手术相比有更好的长期疗效。
随着社会老龄化的不断加剧及退行性颈椎疾病特点的演化，复杂颈椎病的手术治疗成为脊柱外科的重点、难点、热点。多节段病变(≥3个节段)；脊髓型颈椎病及混合型颈椎病占比增加；巨大骨赘、后纵韧带及黄韧带骨化肥厚；颈椎后凸畸形或颈椎不稳，骨质疏松等，均对颈椎外科医生提出挑战。 尽管ACDF术式已走过半个多世纪的历程，仍有许多尚未解决及新出现的问题等待脊柱外科医生探讨研究。任何争论的提出、细节的改进、问题的解决，都将是颈椎外科的进步，惠及广大颈椎退行性疾病患者。
内植物问题
早期ACDF术式使用自体三面皮质髂骨作为融合介质，目前自体骨仍是理想的融合材料。但自体髂骨易出现松动脱落、椎间隙塌陷、颈椎力线不良，多节段手术椎间融合率下降、髂骨区并发症等。聚醚醚酮(PEEK)材料椎间融合器联合颈前路钛板的ACDFwithPlate术式解决了自体髂骨植骨融合的并发症，能够维持椎间隙高度及颈椎曲度。长节段钛板的安放增加了术中软组织损伤的风险及术后钛板相关并发症的发生率。钛板过长及安放倾斜也是加速邻近节段退变(ASD)不可忽视的因素。
具有即刻稳定性的零切迹颈椎椎间融合系统在设计之初期望能够在兼顾融合与稳定的同时避免钛板并发症。近十年的临床应用表明其融合率不低于传统融合方式，植入过程中更需重视对终板的处理。对于多节段ACDF应用零切迹椎间融合器术后颈椎曲度及矢状位力线的维持及长期疗效尚待进一步观察。
颈椎矢状位力线
复杂颈椎病常合并颈椎后凸畸形及颈椎矢状位力线失平衡。研究证实颈椎矢状位力线与颈痛、神经症状密切相关。Cobb’s角并不能完全体现颈椎矢状位力线的变化。T1倾斜角(T1Slope)和C2～7矢状位垂直轴(C2～7SVA)是两个体现颈椎矢状位力线的重要参数。T1Slope在不涉及C7～T1节段的颈椎手术中是恒定不变的，其角度大小决定了颈椎在矢状面的代偿能力。C2～7SVA≥40mm判定为颈椎矢状位力线失平衡，多个研究表明，SVA与健康相关生活质量(HRQOL)呈正相关，且失平衡时颈部肌肉耗能增加造成颈痛。应在术前根据矢状位力线参数针对性的制订手术策略及方案，并在术中纠正C2～7SVA至正常范围。
C5神经根麻痹
对于多节段颈椎病的ACDF治疗，应重视C5神经根麻痹这一严重并发症。研究表明，前路手术C5神经根麻痹发生率约为4.3%，且随减压节段的增多而增高。前路手术≥3节段时发生率为11.9%～12.5%。颈椎曲度纠正过度、椎间隙撑开过高、神经根管减压不均是造成C5神经根麻痹的重要因素。
术中安全性
复杂颈椎病常合并椎体后缘巨大骨赘、后纵韧带及黄韧带骨化肥厚、椎体失稳、椎管狭窄。经椎间隙减压常因出血、光线不良、视野狭小导致减压不足及操作误损伤。1968年Yasargil在脊柱手术中使用显微镜，并取得满意的结果。使用显微镜技术进行ACDF手术，可以放大术野、获得良好的照明，更好的人体工程学及操作角度，提高手术安全性。研究证明使用显微镜并不增加手术时间及感染率，并能显著减少出血量及神经损伤几率。
及时、准确地判断术中脊髓功能损害是决定颈椎病患者预后的重要因素。术中神经电生理监测(IONM)技术已成为颈椎外科术中监测神经功能有效的方法。多模式监测技术(MIOM)常规使用SEP+TES-MEP+Free-runEMG三联模式，同时监测脊髓前、后各束传导通路，及时反映脊髓上/下行传导功能，兼顾脊神经根功能。增高监测的敏感度及特异度，减少假阳性及假阴性率，确保手术安全。
邻近节段退变及运动学变化
影像学上的ASD与有症状的ASD是否与融合手术密切相关，还是仅以自然退变因素为主，仍是讨论的焦点。脊柱外科医生在手术中应该尽量规范操作，将人为影响因素降至低，包括钛板置放、损伤邻近节段的前纵韧带及纤维环、定位时损伤椎间盘等。融合与非融合Hybrid手术近来多有报道，但对邻近节段退变的影响还缺乏长期随访及高等级证据的支持。
颈椎节段瞬时旋转中心是颈椎运动学的重要参数，是椎间盘维持生理运动的基础。研究表明节段瞬时旋转中心位于椎体后上方，退变的瞬时旋转中心会发生位移，且这种改变早于影像学上可观测到的退变表现及退变症状。随着运动学研究的进一步深入，对颈椎退变可能出现新的认识。
总之，复杂性颈椎病的治疗应基于下述原则：(1)根据系统性的评估制订术前计划；(2)充分减压及减压技术是保证手术疗效的关键；(3)合理选择融合或非融合技术；(4)应用各项技术设备保障手术安全性；(5)重视颈椎矢状位力线。