1. 宫腔镜简介

宫腔镜技术发展至今已有百余年的历史。近年来，随着纤维光学、冷光技术、膨宫设备、能源等的发展与采用，更加完善和发展了这一妇科微创伤诊断与治疗技术，使该项技术得到了飞速发展。目前，宫腔镜检查以其直观、准确的特点，已成为诊断妇科出血和宫腔病变的 检查方法。据统计，对有指征的病人做宫腔镜检查，可使经其他传统方法检出的子宫内异常率从28.9%提高到70.0%，其中不少病人经宫腔镜检查发现的异常，应用其他传统方法无法诊断。此外，特殊用途的宫腔镜在子宫颈及其颈管、子宫内膜的显微观察、生殖生理以及计划生育临床和科学研究中也有实用价值或潜在意义;宫腔镜手术及其介导下的各种操作，以其无切口、创伤小、保留子宫，不影响卵巢内分泌功能，保存生活质量，无开腹的并发症，住院时间短，术后恢复快，经济负担轻，手术效果好等优点深受医患欢迎，被誉为治疗宫腔内良性病变的理想手术方式。随着技术的成熟使诊断与治疗随着内镜技术的不断发展完善，宫腔镜这种直观、准确的微创伤诊断与治疗方法，正在妇科临床得到日益普及，必将造福更多的患者。

2. 宫腔镜影像处理系统

是一种检查治疗各种妇科疾病的高科技产品,广泛适用于原发性不孕、继发性不孕、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、绝经后阴道出血、宫腔粘连分离、内膜活检、输卵管粘堵、输卵管疏通、宫内节育器断裂嵌顿迷路、困难的取环等，它是各医院、中医院、妇幼保健院、计生指导部门理想的检查治疗设备.

宫腔镜工作站是采用当今先进的高清晰、高分辨率的彩色CCD摄像机及高保真、高画质、多画面的摄像系统，为临床资料和病理分析提供先进的科学依据。宫腔镜工作站主要技术参数：品牌高分辨率摄像头，体积小、重量轻、显示图像清晰、逼真；采用图像处理软件，可对图像采集、存储、放大、标识；多种打印格式任意选择；超大容量存储器，可以存储大量图像数据；中文输入病历资料及急诊结果；可配直视和分光等光学接口，供用户选用，可配接各种软、硬性医用内窥镜

3.宫腔镜检查手术

宫腔镜检查的特点宫腔镜检查是一项用于诊断和随访子宫内病变实用有效的先进检查技术。利用宫腔镜直视下观察宫腔及宫颈管，比B超检查或盲目诊断性刮宫更易于明确宫腔内病变的性质和部位，尤其在观察微小宫腔内病变时更具价值。宫腔镜检查不仅能确定病灶的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行比较细致的观察。经宫腔镜检查可以发现一部分临床上拟诊有子宫内病变而用其他传统方法无法确诊者，尤其是某些原因不明的异常子宫出血病人。对于大部分需做诊断性刮宫的病人，以先做宫腔镜检查明确病灶部位后再行定点活检更为合理。宫腔镜直视下活检或宫腔镜检查后定位活检可 后明确诊断，提高了诊断的准确性。

宫腔镜检查同时进行组织病理学检查的重要性宫腔镜检查是形态学检查，尽管组织被放大很多倍，也不能代替显微镜下的组织病理学诊断，且唯有病变能在子宫腔内显露或影响其宫腔形状才能为宫腔镜所发现。病理组织学检查是确定诊断的重要方法。在绝大多数情况下，可以作为诊断的 可靠依据。从理论上讲，子宫出血的病因确诊均需有病理组织学检查依据，临床医师此方面的意识是极其重要的。

4.宫腔镜治疗手术

4.1 宫腔镜下输卵管插管注药疏通输卵管可用于经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者，或经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的不孕症者。

4.2宫腔内异物及幼女阴道异物的定位、取出(1)宫腔内异物：宫腔镜检查可对异物性质做出诊断、准确定位，不损伤正常内膜，同时可在直视下用异物钳、活检钳夹持取出异物，拆除线结等。适用于胚物和胎盘组织残留机化、胎骨残留、迷失或断裂的IUD、丝线结头、复孕术后输卵管内支架物、扩张宫颈的海藻棒或扩张棒的断片及其他宫腔异物的切除或取出。(2)应用宫腔镜检查及治疗幼女阴道异物：可以在检查的同时将异物取出，避免了盲目寻找。

4.3宫腔镜下绝育Kerin[5]报道，通过宫腔镜向输卵管内插入微小装置堵塞输卵管，作为绝育手段取得成功。

4.4 宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口插入医用塑料导管1.0cm后，缓缓注入用50%葡萄糖液3ml稀释的甲氨蝶呤(MTX) 20mg，停药后5min拔管。

5. 宫腔镜电切手术

.1.功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血(disfunctional uterine bleeding，DU的传统手术治疗是全子宫切除。在美国，每年大约75万例子宫全切手术，20%的指征是DUB。手术并发症率高达30%～40%。宫腔镜子宫内膜电切治疗DUB基于破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层组织，阻止子宫内膜增生，达到闭经或减少月经的临床效果。一项来自英国多中心医疗机构的研究表明[6]，宫腔镜子宫内膜切除术(TCRE)为DUB开辟了一种新的手术治疗方法。对久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患，子宫<妊娠8～9周，宫腔长<10～12cm的患者可行TCRE术。有生育要求的DUB患者不适合TCRE治疗。

5.2子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤是宫腔镜手术的适宜指征。宫腔镜子宫内膜息肉切除(TCRP)和宫腔镜子宫肌瘤切除(TCRM)，不破坏子宫正常解剖，可治愈异常子宫出血，改善患者的生殖预后。TCRP能够治愈80%的内膜息肉;TCRM使不孕患者妊娠率达到60.9%，足月分娩率48.7%。绝经后妇女宫腔内病变(黏膜下肌瘤、内膜息肉和粘连)95.2%能够在宫腔镜下治愈，是绝经患者安全有效的手术选择。受宫腔镜器械长度的限制，宫腔长>12cm时，不能进行手术操作。

TCRP和TCRM术前应排除恶变，特别强调TCRM手术要结合术者的技术水平、临床经验和患者具体情况决定手术适应指征，对于直径≥5cm、多发、宽蒂和壁间内突肌瘤，术前应考虑预处理缩小肌瘤和子宫体积，减少手术难度，避免术中并发症，对于深埋肌层的黏膜下肌瘤，初次手术切除肌瘤与周围肌壁平，剩余部分日后突入宫腔时再次手术。

5.3分离宫腔粘连宫腔镜手术分离宫腔粘连(TCRA)是宫腔的整复性手术，能够恢复宫腔的正常解剖形态，纠正月经异常并使不孕不育患者重获生育能力。适应于各种宫腔粘连患者。

5.4矫治子宫畸形宫腔镜矫治宫畸形是微创伤环境下恢复宫腔的解剖学形态，治疗不孕与不育。多应用于子宫纵隔畸形。夏恩兰[7]报道通过宫腔镜子宫纵隔切除(TCRS)治疗116例子宫纵隔患者，分为反复性流产组(92例)和不孕组(35例)。术后反复流产组流产率由72.6%下降为25.4%，足月妊娠率与分娩率分别由2.6%和9.5%上升至52.4%和94.7%;不孕组足月妊娠率80%、分娩率 。为治疗子宫发育不良畸形提供了崭新的手术选择。

5.5宫颈良性病变切除术对复发性宫颈息肉、有症状的宫颈息肉样增生、糜烂治疗失败或愈合缺陷、宫颈内瘤样变Ⅰ～Ⅱ级的患者。

6 . 宫腔镜发展趋势

6.1 宫腔镜诊治宫腔内良性病变的指征不断拓宽宫腔镜检查大的优势在于其镜体的前部能够进入宫腔，对所观察图像具有放大效应，是迄今为止 能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法。宫腔镜检查克服了诊断性刮宫(dilatation and curettage，D&C)的盲目性，弥补了影像检查学对内膜增厚不具特异性的诊断局限，对于子宫内膜病变，尤其是局灶样或微小内膜病变识别的优势作用是诊刮无法比拟的，宫腔镜检查的日益普及正在不断向子宫内膜病变的传统检查方法――D&C诊断的准确性提出质疑。在评估子宫内膜的诊断方法中，宫腔镜检查优于超声检查主要体现在前者在直视下检查，能够对可疑病变进行定位活检进而得到组织学证实，即使对于超声提示萎缩性子宫内膜的绝经后患者。因此，近年来宫腔镜诊断广泛应用于各类异常子宫出血、宫腔内占位病变的确诊和术前评估、不孕不育患者的病因学检查以及异常宫腔影像学改变等的鉴别诊断。此外，宫腔镜治疗已有应用于助孕技术(如输卵管内人工授精及孕卵移植术等);罕见部位异位妊娠(如宫颈妊娠、宫角妊娠、剖宫产瘢痕处妊娠)的诊断与治疗;局灶性胎盘植入电切治疗等方面的报道。

6.2 宫腔镜与其他微创治疗手段联合，将成为今后宫内治疗的趋势宫腔镜与腹腔镜联合治疗不孕症、多发子宫肌瘤、双角子宫;与子宫动脉栓塞联合治疗壁间子宫肌瘤;与无创高能聚焦超声热疗联合灭活子宫肌瘤等。

6.3 宫腔镜在子宫恶性肿瘤中应用的评价及争议宫腔镜技术是否适应于恶性肿瘤的诊断与治疗一直存在争议，其核心问题是灌流介质与肿瘤细胞扩散及对生存的影响，尽管如此，仍有大量临床研究证实宫腔镜在诊治子宫恶性肿瘤中的价值。宫腔镜诊断子宫内膜癌的优势在于能够在直视下观察宫腔内赘生病变的范围和形态，但是仅凭肉眼观察并不能作为诊断的可靠依据，强调宫腔镜应结合直视下定位活检，才能提高对早期内膜癌变诊断的准确性，不联合直视下活检的宫腔镜检查，诊断子宫内膜癌的敏感性和阳性预测值分别只有58.8%和20.8%。

6.4 在诊断与治疗宫腔外病变及全身性疾病中的应用

6.5 诊断和治疗子宫腺肌病不典型的子宫腺肌病单靠宫腔镜或B超不易诊断，往往造成误诊或漏诊。近年来通过宫腔镜与B超两项先进诊断技术联合应用，改变了宫腔镜单纯诊断宫内病变，B超单纯诊断宫壁内外病变的限制。宫腔镜有时可见到紫蓝色、红色、白色结节样或瘢痕样病灶;另外，在膨宫状态下，B超可非常清晰地显示宫壁回声及厚度，若子宫腺肌病的异位腺体开口于子宫腔时，膨宫液进入宫壁，在声像图上显示为病变部位呈不均质的云雾状强回声，有助于子宫腺肌病的诊断。宫腔镜子宫内膜电切术对浅层病变具有较好的治疗作用。

6.6 辅助治疗其他系统疾病子宫无器质性病变而由于其他系统疾病长期内分泌治疗或不能耐受药物的大量子宫出血患者，也适合TCRE治疗。夏恩兰[8]报道开展TCRE手术治疗严重内科疾病(慢性肾衰、肾脏置换术后及血液病等)所致异常子宫出血，手术满意率达96%。

7.宫腔镜治疗及电切手术的适应证和禁忌证宫腔镜治疗及电切手术是通过治疗镜或电切镜经宫颈管进入宫腔，在直视下对宫腔内病变进行处理的技术。宫腔镜治疗主要包括：宫腔内异物定位取出、宫腔内病变定位活检、输卵管插管注药疏通输卵管或输卵管内注药治疗宫外孕等。宫腔镜电切手术主要包括：子宫纵隔切除术、子宫黏膜下肌瘤和(或)壁间内突肌瘤电切术、子宫内膜切除术、宫腔粘连分离术、子宫内膜息肉切除术、宫颈良性病变切除术等。

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