激光治疗下肢静脉曲张

对于下肢浅静脉曲张，zui新的微创手术方法之一是静脉内激光治疗（endovenous laser treatment  EVLT）。它可在局麻下进行，不遗留手术疤痕，患者痛苦较少，恢复时间较短。70年代起，激光就开始应用于治疗毛细血管扩张症。由于长波长和激光脉冲的发展，显著扩大了激光技术的应用范畴。1998年，西班牙静脉学家Carlos Boné首先报道了应用腔内激光治疗下肢大阴静脉主干和属支静脉曲张；1999年以后，西班牙和纽约的其他学者也报道了应用这一方法的初步疗效，具有一定的应用前景。

1．EVLT的作用原理

腔内激光通过光纤传送至组织，通过调节激光的输出功率及发射模式来取得zui佳的且可高度控制的组织效果。对于软组织切除，气化，凝固，可以使用裸光纤来接触组织。当光纤接触组织时，其末端发射的激光在组织内产生热效应，具有zui小穿透性和zui小损伤的特点，从而达到治疗目的。EVLT应用光纤在静脉内输送不同波长(810nm和940nm)的红外线激光，导致内皮细胞和静脉壁损伤，zui后形成纤维化，闭锁静脉主干和其属支。对于直径大于0.5毫米和皮下直径至少为0.5毫米的静脉而言，血红蛋白在长波长可见光至近红外线范围(800-1000nm)吸收，具有重要意义。因810nm波长在光谱中是靠近红外的部分，黑色素及血色素对其的高吸收性，使这个波长的激光具有非常良好的止血作用。在静脉内，其热能使血管壁收缩，胶原蛋白变性纤维化，zui终导致静脉血管闭合，因810nm的激光在血液中的穿透深度为0.3毫米，故其对血管壁的损伤作用达到zui小范围。

Proebstle等在体外实验和对大隐静脉的组织病理检查证实，激光治疗的作用机理是通过间接热损伤静脉内壁实现的。810nm的激光束进入血液，其穿透深度约0.3毫米，激光束在离开光纤顶部后，保持聚焦于一非常小的点，可观察到激光顶部蒸汽泡形成，且蒸汽泡的体积直接与激光能量相关，由此推测EVLT期间静脉腔内血液沸腾产生蒸汽泡，可能与静脉内壁表面广泛热损伤有关。内皮细胞和内膜广泛的热损伤，亦可诱导静脉全程血栓形成，zui终导致静脉闭塞。这可在术后1天通过双功彩超检出，也可通过患者外周血D-二聚体水平升高间接反映。EVLT不诱导深静脉血栓形成，因为其发生机制与血栓性静脉炎形成机制不同。由于相当一部分浅静脉血栓形成的患者可出现再通，zui初的主要表现是隐股静脉有血液倒流，所以如何保持疗效是关键。作者认为激光联合大隐静脉高位结扎，交通支结扎，在合并深静脉瓣膜功能不全的情况下联合瓣膜修复术，可以减少静脉血液倒流造成的再通复发，有利于治疗部位曲张静脉壁收缩或纤维化。

2．EVLT的优点：

与其他微创手术如经导管硬化剂注射治疗、电凝治疗或射频治疗相比，EVLT经手术穿刺，通过小口径、可弯曲的光纤输送能量；激光能量穿透深度较浅，与完全依赖热能的能量来源相比，对周围组织损伤较小；已安装起搏器的患者也可应用EVLT治疗。与超声引导的硬化剂治疗相比，避免了硬化剂误注射入动脉内及过敏反应等副作用，可精确控制对静脉壁的损伤，降低再通率。激光联合手术治疗，可扩大手术治疗的适应症，并取得良好的疗效。以后在一定条件下，选择适当患者，还可以在门诊开展治疗。

3．EVLT术前所需设备及耗材准备

（1）980nm,30W半导体激光器一台；（武汉博激世纪科技有限公司，静脉曲张激光治疗仪）

（2）激光防护镜二个；

（3）芯径600µm，外径750µm裸光纤一根（可根据需要适当增添光纤数备用）；

（4）无菌手术巾、纱布、止血带；

（5）5F直头导管一根，（80cm～100cm长）；

（6）0.035” 150cm长亲水性导丝一根；

（7）5F导引鞘组一套（内含18G穿刺针、5F扩张器、0.035”短导丝各一个）；

（8）18G留置针若干；

（9）弹力绷带2-3卷，自粘型的zui适合；

（10）循序减压弹力袜若干；

4. 手术前准备：

（1）入院常规实验室检查及重要器官生化检查及功能检查；

（2）下肢静脉曲张的超声检查。可用彩超作大隐静脉、股总和股静脉管壁、管径测量，静脉瓣膜功能状况，有否静脉血液倒流等检查；在隐股静脉汇合处沿大隐静脉下方2cm—3cm处做大隐静脉的横向测量，静脉血液倒流情况等检查；

（3）下肢顺行静脉造影。目的和意义在于进一步明确诊断；了解深静脉是否全程通畅，大隐静脉全程走向，有否双支大隐静脉；静脉曲张的程度和范围；交通支部位，有否倒流；造影过程中要求了解髂静脉是否通畅，是否同时合并髂静脉压迫综合征（Cockett’综合征）；初步了解深静脉瓣膜功能状况等。

5．EVLT的手术过程

(1)术前先作开机准备，检查激光器是否正常工作运转。连接好光纤，设置参数：功率12W，选重复脉冲模式（或连续脉冲模式）， 一秒脉冲，一秒间隔（即激光发射一秒，间歇一秒）。将激光设置为准备模式（ready），光纤末端就会看到红色的瞄准光束。

(2)治疗体位：仰卧位。

(3)麻醉选择：硬膜外麻醉或全身麻醉，也可选择局部麻醉方式。

(4)在股动脉搏动内侧,腹股沟韧带下方,大腿根部横行皱纹处,顺着皮纹做个横行小切口，约2cm左右,必要时可延长。用两个小拉沟钝性分离皮下组织，在深筋膜的浅面，卵圆窝部位找到大隐静脉，此时必须仔细辨认大隐静脉与股动脉的区别。游离大隐静脉，近心端结扎和缝扎各一道，远心端血管钳阻断备用。

(5)在内踝上方扎止血带，在内踝处找到大隐静脉，用5F鞘组中18号带塑料外套管穿刺针，穿刺大隐静脉，穿刺成功后退出针心，留置塑料套管。然后，将鞘组内的0.035”导引导丝通过塑料套管导入大隐静脉，退出塑料套管，再通过导丝插入鞘管。

(6)通过鞘管，相继插入0.035”，150cm长的导丝和5F直头导管，直至大隐静脉根部腹股沟切口处，直视下确定导管在大隐静脉腔内，有时需注意双支大隐静脉存在。

（7）抽出长导丝，将光纤顺着导管插入至导管顶端，可直视下看到光纤顶端的红光指示。退出导管3mm～5mm，使光纤末端与导管保持一定的距离。然后，结扎大隐静脉残端。

（8）此时，抬高患肢15度～25度左右，尽量使浅静脉血液排空。启动激光机，一边踩下脚踏开关，一边将导管和光纤同时后撤，每秒钟后撤的距离约为0.5cm～1cm。作者认为，如果静脉内径较粗，后撤的距离尽量短一些，有利于静脉腔内膜的破坏。

（9）透过皮肤，通过红色指示光可以直视光纤末端来定位光纤，有条件的也可以通过超声来定位；降低房间亮度，再次依据红色瞄准光检查光纤末端位置；用手按压红色指示光处，使光纤末端与血管内壁紧贴，以实现接触式治疗方式。当激光发射时,医生以每秒0.5cm～1cm的距离慢慢回抽光纤，在两次脉冲发射间歇的一秒钟时，光纤停止回抽，以此速度治疗直至所需大隐静脉治疗完毕，手术过程结束。

（10）下肢静脉曲张处或小腿分支静脉，采用多点穿刺光纤导入的方法治疗。

（11）术后，用弹力绷带进行加压包扎，自粘性弹力绷带zui好。包扎时间不少于2周。或穿戴循序减压弹力袜。

6．EVLT术后注意事项

（1）术后天鼓励病人下床活动。

（2）肌注或静脉滴注预防性抗生素，共3～5天。

（3）弹力绷带加压包扎至少14天（不同的医生可选择不同的绷带）。

（4）也可3天后改穿循序减压弹力袜,14天～2个月。

（5）可进行正常的体育运动，避免患肢洗热水澡，避免剧烈的体育运动；

（6）如有术后的不适，可服用止痛药；

（7）每隔一星期，一个月，三个月，六个月用连续波多普勒和彩色双向超声进行术后复查，确认治疗过的静脉是否闭合，建议进行年度随访；

（8）如发现部分曲张浅静脉复发或局部遗漏的曲张静脉，可在门诊局麻下再次行激光治疗。

7．EVLT注意点诠释

微创手术的目的是为了在取得与手术治疗方式相同或更好疗效的同时，降低手术的风险和死亡率，并较大程度的减少手术的创伤，有时还考虑人类对美观的要求。目前采用的小切口分段曲张静脉切除、冷冻切除、硬化剂注射疗法、超声和导管引导下的硬化剂注射治疗、电动刨切治疗，均可应用于下肢浅静脉曲张的治疗，且具有微创化的趋势和优点。一般认为经内窥镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS）、血管腔内射频治疗(endoluminal rediofrequency)又称静脉闭合治疗技术和静脉腔内激光治疗(endovenous laser treatment, EVLT)有更好的疗效。其中EVLT应用经皮穿刺插管导入技术，由于导入治疗系统比较精细，安全，疗效好，美观效果好，对于曲张浅静脉的治疗具有一定的应用前景。

EVLT主要适用于大隐静脉功能不全（great saphenous vein,GSV）及其属支静脉功能不全，主要表现为浅静脉曲张者。如病人合并GSV返流和一些属支的返流和扩张，必要时应进行联合大隐静脉高位结扎和部分切除术。

禁忌症：妊娠期患者,行走功能障碍患者；下肢深静脉血栓形成者；血栓性浅静脉炎急性期，或患肢有急性感染者；动脉闭塞症及全身状况较差者。

上海第二医科大学附属第九人民医院的绝大部分病人，多采用EVLT联合手术治疗方式相结合，具有以下优点：①在隐股静脉交接处，作2cm大小的切口，显露大隐静脉，直视下更确切无误地证实光纤达到位置，且不增加手术难度和时间。沿皮纹的小切口，术后应用可吸收缝线皮内缝合，无需拆线，无明显疤痕，且位于腹股沟隐蔽处，病人易于接受。根据上海第九人民医院的一组病人治疗体会的报道，除早期治疗的部分病人和少数轻度浅静脉曲张的15例19条患肢作单纯激光治疗以外，多行大隐静脉高位结扎术。②高位结扎大隐静脉，防止血栓脱落的危险。③防止因隐股静脉纤维化不完全，造成再通引起的复发可能。④EVLT联合各种手术治疗，扩大了治疗应用范围和适应证。如病人同时合并下肢深静脉瓣膜功能不全，可先行深静脉瓣膜修复术然后再行EVLT治疗，这种综合治疗方式可弥补各自的不足，发挥各自的优势和长处。报道的208例中，EVLT联合瓣膜修复的有112例112条肢体，占53.8％。作者认为EVLT联合大隐静脉高位结扎、交通支结扎，在合并深静脉瓣膜功能不全的情况下联合瓣膜修复术，可以减少静脉血液倒流造成的再通复发，并有利于治疗部位的曲张静脉壁收缩或纤维化。作者报道KTS病人2例，为外侧静脉畸形和深静脉通畅者，这种病变zui适合单纯EVLT治疗。

如果大隐静脉高度扭曲导管不能通过，需作多点穿刺，必要时可在超声引导下进行。有时遇到曲张静脉与皮肤紧密粘连，且皮肤菲薄，这时需要在激光治疗部位的皮下注射生理盐水，使曲张静脉与皮肤之间形成阻遏，有效地防止皮肤烧灼伤的发生。本组报道2例皮肤烧灼伤病人多发生在早期阶段，自从应用皮下注射生理盐水的方法后，从此避免了皮肤烧灼伤的发生。对于大隐静脉主干特别扩张者，要注意光纤口径与管腔口径不匹配的问题，半导体激光是腔内激光，具有可接触性。我们认为在置入光纤之后，在激光发射之前抬高患肢使大隐静脉内的血液充分排空，管腔空瘪，有利于光纤和血管内壁接触。另外，我们在治疗大隐静脉主干时，改用12～14W的功率连续激光发射，以增加激光能量，更完全的达到治疗效果。

EVLT治疗时，无论大隐静脉主干或属支，尽可能使其静脉腔内血液排空，减少术后血栓性静脉炎样组织反应，如沿大隐静脉走向条束状病变或曲张静脉治疗处团块状硬结，会造成刺激性疼痛。这样的组织反应于术后1～2周zui明显，以后逐渐减轻，4～6周后消失。治疗时静脉管腔排空越完全，组织反应越轻，效果越明显。另外，术后至少2周务必应用弹力绷带适当加压包扎，或去除弹力绷带后穿戴循序减压弹力袜，这种辅助的治疗措施，促进治疗局部病变静脉的纤维化，有利于患肢的康复。

结束语

随着EVLT技术在国内外逐步应用和推广，其长期临床疗效评估尚有待于进一步长期随访及多中心研究报道，随着临床病例数的增加和治疗经验的积累，其适应证不断扩大。在这一技术不断完善的基础上，EVLT技术安全、有效、微创、操作简便和不遗留手术疤痕等优势，为治疗方法的广泛应用提供了良好的前景。