张连生教授：弥散性血管内凝血的诊断和治疗 | 2022老年血液高峰论坛

弥散性血管内凝血（DIC）是由于血液内凝血机制被弥散性激活，促发小血管内广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤；此外，由于凝血因子被消耗和继发纤溶亢进引起全身性出血倾向。那么面对DIC，临床工作者应该如何予以合理的诊断和治疗呢？在2022年7月9日举办的“第七届京医论坛—2022老年血液高峰论坛”上，兰州大学第二医院张连生教授以“弥散性血管内凝血的诊断和治疗”为题，从诊治原则和病例分享两个方面介绍了如何诊治DIC。

DIC的诊断和治疗原则

DIC的诊断依赖实验室检查结果，血浆凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）的延长以及纤维蛋白原（Fib）的减低能够反映凝血因子的消耗，D二聚体的升高能够反映继发纤溶的亢进。张连生教授讲解道，纤维蛋白原越低越能反映患者DIC情况的严重；D二聚体是继发纤溶的直接指标，但是严重感染、肿瘤等其他疾病状态也会引起D二聚体的升高，不能单靠D二聚体一个指标来判断DIC的进程。有条件的实验室也可以依据3P试验和可溶性纤维蛋白单体来判断是否有DIC的存在。

张连生教授表示，DIC病理生理学的机制核心在于大量凝血酶的生成和凝血因子的耗竭，治疗的关键在于首先控制原发病，减少促凝物质释放入血；其次为在补充凝血因子的同时，及时抗凝以减少凝血因子的消耗。对于DIC引起的继发纤溶亢进，张连生教授讲解道，抗纤溶药不能应用于DIC过程尚在继续的患者，而且纤溶亢进不是DIC治疗的关键，在抗凝的基础上予以抗纤溶治疗应格外慎重。张连生教授总结道，DIC治疗原则包括治疗原发病，凝血因子的补充，抗凝药物的使用和及时的支持治疗。

对于抗凝药物—肝素种类的选择，张连生教授表示，小剂量普通肝素（1万-2.5万单位/日，持续或间歇静滴）足以取得良好的疗效，且不需要实验室监测；在临床工作中，张连生教授发现更小剂量的普通肝素（25-50mg/日）也能起到抑制凝血因子消耗的作用，总之，肝素的使用量取决于凝血因子的使用量。对于选择普通肝素还是低分子肝素，张连生教授讲解道，目前普通肝素和低分子肝素的孰优孰劣未有共识，但依据多年临床工作经验，张连生教授表示普通肝素更易使用，更能达到理想效果。

DIC病例分析

病例1

男，39岁，重症胰腺炎，多器官功能障碍综合征（MODS），严重出血。实验室检查：APTT、PT延长1-2倍，Fib 0.43g/L，Plt 103*10⁹/L随后降至23*10⁹/L，D二聚体强阳性。在补充凝血因子、血小板、输血后，患者的出血情况未有缓解。张连生教授会诊指示，予以患者肝素100mg/24h，继续补充凝血因子。患者出血好转。

病例2

女，45岁，右下肢深静脉栓塞放置滤网同时予以尿激酶，治疗后患者出现进行性加重的阴道流血，皮肤片状瘀斑，脑出血昏迷。实验室检查：APTT正常，PT明显延长，Fib 0.6g/L-0.06g/L，Plt 80 *10⁹/L随后降至23*10⁹/L，D二聚体强阳性。予以肝素150-200mg/24h和冷沉淀、凝血酶原复合物，3天后病情好转停肝素，停用后出血再度加重。张连生教授会诊指示，再次予以上述治疗，患者出血好转，但3月后死于肾衰。

病例3

女，43岁，孕37周+2天，下腹痛5h以先兆临产、瘢痕子宫入院。实验室检查：PT 10.7s，APTT 33.5s，Fib 3.72g/L，D二聚体＞30ug/mL。患者羊水早破呈III度污染，紧急行剖宫产，子宫下段2cm裂口，术中出血不止，血压下降，血氧饱和度70%，叹息样呼吸，休克。实验室检查：PT 26.3s，APTT >300s，Fib 0.7g/L，D二聚体>30。张连生教授会诊指示，立即切除子宫，予以肝素25mg维持静滴和补充凝血因子。患者接受相应手术和药物治疗，DIC情况迅速好转。

病例4

女，31岁，二胎，孕39周+1天，因“胎盘早剥”急诊行剖宫产手术。胎儿娩出5min后，患者出现了羊水栓塞的症状：憋气，呼吸急促，面色青紫，血氧饱和度69%，心脏骤停。实验室指标：APTT 80.6s，PT 18.5s，Fib 1g/L，D二聚体>30。立即予以心肺复苏，输血，补充凝血因子，抗凝，子宫切除，连续肾脏替代治疗，抗感染，脑保护等治疗。患者病情无明显好转，腹腔仍持续引流血性液体，DIC未纠正。张连生教授会诊指示，继续予以肝素50-75mg/d，同时补充凝血因子。第二日患者血压逐渐平稳，复查实验室指标：APTT 38.1s，PT 16.4s，Fib 1.53g/L，D二聚体 4.32。患者2天后意识清楚，撤机拔管。

病例5

女，36岁，二胎，产后大出血，休克。实验室检查：APTT、PT延长3倍以上，Fib 0.3g/L，Plt 10*10⁹/L，D二聚体强阳性。经抗凝、补充凝血因子、切除子宫等治疗后，APTT、PT稍微好转，Fib 0.5g/L，Plt 30*10⁹/L，D二聚体弱阳性。患者引流仍为血性液体，腹部进行性膨隆，输血治疗但血红蛋白仍为40g/L。张连生教授会诊指示，考虑患者腹腔内有活动性出血，需要开腹进行再次止血。患者再次接受开腹止血后，病情得到好转。

病例6

男，27岁，肱骨骨折，消肿5天后手术，术前PT、APTT、D二聚体均正常。术中出血较多，大量补液；术后送回病房，创面出血、肿胀如大腿粗，患者1小时后死亡。患者死亡讨论时，张连生教授表示，该患者术后APTT、PT明显延长，Plt减少，D二聚体未升高，表明该患者死亡原因不是DIC，是凝血因子稀释引起的凝血障碍，故应予以补充凝血因子的治疗，而不应予以抗凝。张连生教授总结道，临床工作者应明晰患者是否为DIC，并准确地予以相应治疗。

总结

张连生教授总结道，DIC是一个复杂的病理生理过程，从病例3、4、5中，更能明白DIC的三大治疗原则：去除原发病因、补充凝血因子、抗凝。其中不要忽视寻找原发病因，如难以控制的感染、术中不完全的止血等。此外，临床工作者应准确地判断患者是否为DIC，予以正确的处理。