ICU血管导管相关性血流感染的特点及影响因素

医院重症监护室(ICU)是各种危重症患者的集中区域,患者静脉导管的使用率增高。因此,血管导管相关性血流感染(Catheter-related blood-stream infections CRBSIs)的发生率逐年上升,国内报道的CRBSIs的感染率为7%~32%,国外感染率为3%~22%。CRBSIs患者缺乏特征性的临床表现,一般以发热为首要表现,插管部位的红肿痛及化脓表现有较高的特异性,其他临床表现包括血流动力学的不稳定、导管功能障碍以及突发脓毒血症等。引发CRBSIs的影响因素包括患者自身因素、导管留置部位及导管与微生物的相互作用。目前临床医生对发生CRBSIs的诊治主要是对导管的处理(移除或更换),以及抗菌药物(包括经验性给药和后期根据药敏结果用药)治疗。除了积极治疗,更为关键的是预防CRBSIs的发生,包括规章的制定、职业的培训以及高质量的护理。了解CRBSIs的病原菌分布特点及影响因素对于指导临床用药和疾病预防非常重要。以往关于CRBSIs的研究主要集中在外周静脉和中心静脉的血流感染的相关因素的调研,缺乏合理使用抗菌药物的分析,本研究通过回顾性总结医院ICU患者行静脉置管后的临床特征,分析CRBSIs的病原菌特点和影响因素及抗菌药物的使用,旨在为CRBSIs的预防和治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取解放军总医院2020年1月-2021年1月在ICU接受中心静脉置管的患者为研究对象。

纳入标准:

(1)在ICU行静脉置管的患者。

(2)留置导管48h以上者。

(3)同一患者有多次诊断,只选取第一次。

(4)有导管相关微生物检查报告的患者。

排除标准:

(1)置管前明确有脓毒血症诊断的患者。

(2)穿刺时造成血肿的患者。

(3)其他非导管因素导致的医院感染。CRBSIs的诊断参照《医院感染诊断标准》和《导管相关性血流感染预防与控制技术指南》。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

通过医院的病案查询系统检索病例,两人负责录入表格,一人负责审核。统计内容包括患者基本信息(性别、年龄、入院和出院时间、既往史、静脉营养、意识状态),导管情况(导管类别、留置部位、留置时间、置管至发生感染时间)、病原菌检出和药敏试验结果、抗菌药物使用情况。

1.3 统计分析

采用SPSS21.0软件对数据进行分析,计量资料以(x‾±s)表示,计数资料以百分数表示,组间比较用χ2检验,多因素分析采用Logistic回归,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 感染率及相关情况

2020年1月-2021年1月共调查ICU中心静脉置管患者252例,其中符合CRBSIs诊断标准的42例,感染率为16.67%。发生感染的患者中男性27例,女性15例,年龄27~98岁,平均年龄(70.74±21.24)岁。导管留置平均时间为(24.47±11.36)d,留置导管到出现导管相关性感染的平均时间为(15.45±11.98)d。科室分布以内科ICU为主(31例,占73.81%),其次为外科ICU(7例,占16.67%)、综合ICU(4例,占9.52%)。

2.2 纳入文献基本特征

检出病原菌结果显示,42例患者共分离出59株病原菌。其中革兰阴性菌34株占57.63%,革兰阳性菌22株占37.29%,真菌3株占5.08%。

2.3病原菌药敏结果及抗菌药物的应用

药敏试验结果显示革兰阴性菌对青霉素类、三代以下头孢菌素、部分喹诺酮类、四环素类、部分氨基糖苷类等抗菌药物耐药性较高。革兰阳性菌对青霉素类、三代以下头孢菌素普遍耐药,见表2。肺炎克雷伯菌平均用药时间为(9.20±1.26)d、鲍氏不动杆菌平均用药时间为(10.35±2.60)d、铜绿假单胞菌平均用药时间为(9.86±2.79)d;肺炎链球菌平均用药时间为(9.09±2.07)d、葡萄球菌属平均用药时间为(9.38±1.87)d;真菌对氟康唑、伏立康唑和卡泊芬净等均较敏感,平均用药时间为(7.28±1.34)d。

2.4导致CRBSIs的单因素分析

单因素分析结果显示:年龄、导管留置时间、使用多腔导管、静脉营养和患者意识状态是导致CRBSIs发生的相关危险因素(P<0.05)。

2.5多因素Logistic回归分析

将单因素分析结果中有统计学意义的进行多因素logistic回归分析,结果显示:年龄、导管留置时间和静脉营养使用是CRBSIs的独立危险因素。

3 讨 论

本研究纳入的252例ICU中心静脉置管的患者出现CRBSIs的患者42例,感染率高达16.67%,高于杨晓梅的研究,低于谢朝云等的研究,这样高的感染率可能与医院接收的患者病情较重、年龄偏大、免疫力低下和住院时间较长等有关。病原菌检出发现,以革兰阴性菌为主,占57.63%,革兰阳性菌占37.29%,真菌占5.08%,研究结果与陈慧君等报道的一致。但有研究显示,革兰阳性菌导致的CRBSIs在逐渐上升,尤其是葡萄球菌属引发的导管感染占到半数以上,因此发生CRBSIs时往往不是单一菌株感染,很多血培养显示存在混合感染,两种及以上的革兰阴性菌感染,或者细菌和真菌的混合感染。本研究耐药分析显示革兰阴性菌对青霉素类、三代以下头孢菌素、部分喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药物耐药性较高,革兰阳性菌对青霉素类、三代以下头孢菌素普遍耐药。CRBSIs中对氟喹诺酮和三代头孢菌素的耐药主要是由产超广谱内酰胺酶和AmpC酶引起,金黄色葡萄球菌在CRBSIs中耐药可能是出现了各种毒力基因型,多位点序列型克隆复合物的出现更具抗药性。

本调查发现的14株肺炎克雷伯菌,临床平均用药天数为(9.20±1.26)d,这与龚伟等报道的菌株对抗菌药物敏感或耐药结果一致。鲍氏不动杆菌对多种抗菌药物耐药,对导管等侵入性的感染用药超过7d,本次调研鲍氏不动杆菌的平均用药时间为(10.35±2.60)d,临床应适当延长用药时间。葡萄球菌平均用药时间为(9.38±1.87)d,金黄色葡萄球菌耐药性呈现出不断变迁的情形,国内尚未检测出对利奈唑胺和万古霉素耐药的菌株,但在临床治疗中建议把万古霉素作为抗感染治疗的一道防线,避免诱发耐药菌株的出现。条件致病真菌随着广谱抗菌药物的应用,在CRBSIs中的感染率逐渐增高,由于缺乏早期有效的诊疗方法,假丝酵母血症的病死率高达40%。本次调研发现白血病患者外周血干细胞移植术后常常出现真菌伴随感染,这些真菌对氟康唑等抗真菌药物普遍敏感,耐药率低,常规用药时间为(7.28±1.34)d。但即使细菌对选择的抗菌药物敏感,细菌在导管周围也会形成生物被膜,它不仅可以使细菌逃避宿主防御,而且会增强其抗药性,CRBSIs形成生物被膜的病原体有肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌等,因此,在CRBSIs的治疗中选择敏感抗菌药物的同时,也需要联合用药才能有效抑制生物被膜,研究发现磷霉素和碳青霉烯类联合使用在抑制生物被膜有的效果。本次调研显示,患者年龄、导管留置时间、使用多腔导管、静脉营养和患者意识状态是导致CRB-SIs发生的影响因素,部分因素与何清等和刘冰等报道相一致。多因素Logstic回归分析结果显示,年龄、导管留置时间和静脉营养使用是CRBSIs的独立危险因素,患者年龄越大,免疫力越低,基础疾病和多器官功能减弱,病原菌易于从开放性导管侵入机体,诱发血流感染。细菌在穿刺部位完全生长需要14d,因此导管留置时间越长,感染发生风险越大,本研究发现留置导管到发生感染的平均时间为(15.45±11.98)d,当导管在人体中放置48h后,纤维蛋白逐渐沉积在导管中,以保护细菌免受宿主吞噬细胞和抗菌药物的侵害,它也为更多细菌繁殖提供了机会,从而使细菌可以通过皮下隧道移植到导管末端引起感染。同时给予静脉营养的患者,优良的微环境为病原菌提供了着床机会,长期肠外营养导致胃肠道菌群失调,黏膜屏障功能下调,可能导致细菌移位。因此,对于ICU中年龄偏大、长期静脉置管并给予肠外营养的患者要提高警惕,这是发生CRBSIs的高危因素。

对于CRBSIs的预防包括医务人员的规范化培训、严格按规程操作、提高护理质量,可明显降低感染的发生概率。再者,抗感染导管在降低细菌感染上有独特的效果,比如苯扎氯铵导管、涂银导管和氯己定-磺胺嘧啶银导管,能降低导管细菌定植和CRBSIs的发生率。综上所述,ICU中CRBSIs的高感染率应引起我们的重视,长期置管、肠外营养的高龄患者是发生CRBSIs的高危因素,血培养分析显示革兰阴性菌仍是主要的致病菌,革兰阳性菌呈增长趋势,耐药菌层出不穷,合理应用抗菌药物和加强护理是治疗的关键,而加强静脉置管的规范化操作,运用抗感染导管等是预防参考文献CRBSIs的重要组成部分。