医保行政处罚实务：立案环节的4个注意事项

立案，是指行政执法机关对发现的违法案件材料，根据部门管辖范围进行审查，以确定是否涉嫌违法和是否需要追究责任，并决定是否继续开展调查处理的专门活动。立案是不对当事人产生实质权利义务影响的内部行为，也是行政处罚的过程性行为。

《中华人民共和国行政处罚法》于2021年修订后，进一步健全了对行政处罚程序，着力点之一是对立案程序予以法定化及构建完善。《行政处罚法》关于立案有关的条款主要有5个：第25条第1款的管辖权争议处理；第39条的立案依据公示；第54条第2款的立案标准和要式规定；第60条的执法时限计算和第76条第2款的不立案责任。

《国务院关于进一步贯彻实施<中华人民共和国行政处罚法>》的通知》（国发〔2021〕26号）进一步提出细化立案制度的要求：“要建立健全立案制度、完善立案标准，对违反行政管理秩序的行为，按规定及时立案并严格遵守办案时限要求，确保案件得到及时有效查处。确需通过立法对办案期限作出特别规定的，要符合有利于及时查清案件事实、尽快纠正违法行为、迅速恢复正常行政管理秩序的要求。”

国家医保局为贯彻落实好《行政处罚法》有关要求，制定出台了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医保局4号令，以下简称《处罚程序规定》），与《行政处罚法》同时施行。根据以上规定，笔者结合行政处罚实务，思考总结立案程序需要注意如下事项：

一、关于立案的时限

《行政处罚法》第54条第2款规定：“符合立案标准的，行政机关应当及时立案。”

《处罚程序规定》第十四条规定：“医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并决定是否立案；特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。” 该条规定三个意思：一是规定了案件来源。二是十五个工作日内予以核查，并决定是否立案；起算期是“自发现线索或者受到材料之日起”。三是特殊情况可以延长十五个工作日。

如果已经超期了，还可不可以立案？答案是肯定的。而且应当及时立案。及时查处管辖范围内的有关违法案件是行政机关的法定职责，超期立案属于立案程序是否规范的问题，应立案不立案属于是否履职问题。

二、关于立案的标准

根据《处罚程序规定》第十五条规定：“立案应当符合下列标准：一是有明确的违法嫌疑人；二是经核查认为存在涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定，应当给予行政处罚的行为；三是属于本部门管辖。”“有明确的违法嫌疑人”是指违法行为的主体；“经核查认为存在涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定，应当给予行政处罚的行为”是指经过了初步核查，有初步证据证明违反相关法律规定的行为。

三、关于该立案而不立案的法律责任

《行政处罚法》第54条第2款规定：“符合立案标准的，行政机关应当及时立案。”

第76条规定：行政机关对符合立案标准的案件不及时立案的，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。本条是对监督制度的规定。值得注意的是，国家局、省局组织的飞行检查后续处理也涉及是否需要立案的问题，根据法律法规要求应依法分类处理。如经查证，定点医疗机构违反《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定的，属地医保行政部门应依法立案并予以处罚。

四、向公安机关或其他行政机关移送的案件，是否要立案后移送？

实践中、医疗保障行政部门会同其他行政机关开展联合执法，在联合调查阶段，就发现该案件应移送其他行政执法机关或司法机关的，因该案尚未立案，医疗保障行政部门可以不立案，直接由其他行政机关或司法机关查处。

对于已经立案的，如果发现需要移送其他行政执法机关或司法机关的，根据《处罚程序规定》第43条规定，对案件调查终结报告、法制审核意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查后，依法应移送其他行政管理部门或者医疗保障经办机构处理的，作出移送决定；违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。

五、立案后违法事实不能成立的，可以予以结案。

根据《处罚程序规定》第43条规定，经调查，违法事实不能成立的，或证据不足以证明违法事实成立的，不得给予行政处罚。第56条规定如不予行政处罚等无须执行的，医保行政部门可以结案。与医疗保障领域相同做法的还有市场监管领域，详见《市场监督管理管理行政处罚程序规定》。也有一些监管部门对已经立案的案件，根据新的情况发现不符合立案条件的，予以撤销立案，如农业农村部门，详见《农业行政处罚程序规定》。