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《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》解读

文章来源:健康界发布日期:2023-01-14浏览次数:11

一、《办法》出台的背景

1998年建立职工医保伊始,实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式,职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展,人民需求的提高,个人账户的局限性也逐步凸显,保障功能不足,共济性不够,减轻负担效果不明显,有病的不够用,没病的不能用。对此,从2004年起,我省部分地区开始探索建立普通门诊保障制度,通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。在总结先行地区经验的基础上,2008年我省出台了《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》(粤劳社发〔2008〕18号),按照“基层、基本、机制”原则,即充分利用基层卫生资源,解决群众基本的普通门诊费用负担,促进建立基层首诊、双向转诊就医新机制,在全省范围开展普通门诊统筹工作。目前,我省已有19市职工医保已开展普通门诊统筹,在一定程度上保障了参保人门诊医疗需求。

现阶段个人账户功能已逐步被门诊共济保障替代,但仍存在个人账户资金沉积过多、监管难,普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足的问题。因此,为进一步健全职工医保门诊共济保障制度,更好提高职工医保参保人员门诊保障水平,2020年,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)明确规定:“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制”。2021年4月,国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换,增强门诊共济保障功能。

二、《办法》的主要内容

《办法》共有5章20条。第一章是总则,包括制定依据、基本原则、各级责任等3条内容。第二章是门诊共济保障待遇,包括待遇水平、支付范围、资金来源等3条内容。第三章是个人账户,包括计入办法、划拨支付、使用范围、限制范围和各类处理等5条内容。第四章是管理服务,包括协议管理、定点管理、支付方式、服务方式、基金管理、监督管理等6条内容。第五章是附则,包括调整权限、推进要求、实施时间等3条内容。

三、职工医保普通门诊统筹待遇情况

《办法》明确了起付标准、支付比例和高支付限额三方面的待遇政策:我省职工医保普通门诊统筹不设起付标准;在职职工在一级及以下医疗卫生机构支付比例不低于60%,二级医疗卫生机构不低于55%,三级医疗卫生机构不低于50%,退休人员支付比例适当提高;年度高支付限额不低于各市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。

四、保障职工医保普通门诊统筹的资金来源

本《办法》明确“通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金,主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇”。也就是说,本次门诊共济保障改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的,是制度内的“腾笼换鸟”,不新增单位和个人的缴费,在现有条件下盘活了沉积的个人账户资金,提高参保人门诊统筹待遇,实施了制度转轨,提升了制度效能。

五、个人账户的使用范围

结合国家有关规定,《办法》提出的个人账户使用范围是:个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费;参保人员本人退休时未达到职工医保低缴费年限的缴费费用;在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用;其他符合国家、省规定的费用。同时强调,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。