医保谈判的“信封底价”是如何得出的？

/01/医保谈判桌上的"神秘信封"底价如何确定？

在医保药物目录谈判桌上，一个小小的信封是焦点中的焦点。而这个信封承载的是社会围绕药品价格、价值的争论。

信封里的底价其实是每次现场谈判大家为关注的一个焦点。在医保谈判中，神秘的"信封底价"是核心，就连谈判专家也是现场拆封后才知道。医保局在测算这个信封底价的时候，主要考虑的是哪些因素？这个信封价到底是如何制定的？

"价格"需要在患者、基金和企业三方利益中相互拉扯。安全、有效、创新、公平、国际价格、竞争药品等等因素都会影响药品价格。

按照国家医保局制定的规则，一种药需要经过形式审查、专家评审、专家测算等多个环节的层层筛选和价值认定，才能出现在谈判桌上。药物经济学，就是在测算信封底价阶段解决药品定价的困境。

测算的环节里面主要是有两个组，一个组是药物经济学专家组，一个是医保基金的专家组。这两个组分别独立做出测算。

医保基金的专家组由各地医保基金中心的专家构成。他们主要从医保基金的承受能力的角度，去得到一个药品愿意支付的价格。

药物经济学组同一个药大概有两个专家背靠背去测量，他们之间相互不沟通，分别跟组长汇报。组长会根据他们提交的思路还有信息，做一些大致的测算思路的调整，保证他们两个不会有明显的信息差，具体的测算是由他们独立完成，相互之间不交流，组长也不干预。

会形成三个价格，即药经组的两个价格和医保基金组的一个价格，这三个价格会形成我们的信封价。谈判的信封价其实也就是我们医保对这个药品愿意支付的高价格，这就是整个底价的形成过程。

/02/罕见病用药氯巴占，成功砍下3毛2，纳入医保（附谈判流程）

  医保谈判代表 穆安娜：我们现正式开始谈判，在你们报价之前，大家企业代表看一下，我们底价的信封都没有开，我们也现场才拿到。刚才我让你们看那个规则，大家都确认了，如果两次报价，都没有达到我们医保方给的支付标准，底价的115%就是1.15倍，我们就终止谈判。开始一次报价。

  企业谈判代表：因为这个产品本来就定得不高，就3块钱一片，一天两片就一天就6块钱，患者一年可能有将近2000元的这样一个费用。

  医保谈判代表 穆安娜：但是如果你不纳入国谈药，让患者自费2000元也不少。 一片药也是大民生，我们患者要长期用药，他有负担。这个患者群体是很固定的，它是持续的，所以要算这个账。

  医保谈判代表 李萍：想跟企业方的同志说，第一次报价非常重要，因为我们总共只有两次机会，两次机会都没有把握住，那我们谈判就终止了。

  1分1毛都要尽力争取，每一个小群体都不会被忽视

  医保谈判代表 穆安娜：很紧张，因为其实不仅仅是我们，可能企业是更紧张，在拆信封那一刻，我感觉空气是凝滞的，大家都是屏住呼吸的。因为如果企业一不小心，报价没有到底价的1.15倍的话，他就两次报价不成功了以后，直接我们后面就没有磋商的环节了。

  企业谈判代表 ：我们第一次报2块4毛3一片。

  医保谈判代表 穆安娜：恭喜你进入报价了，至少我觉得第一次报价成功也能看出你们的诚意，我希望下来我们双方磋商给更大的诚意。刚才是我们找你报价，我们专家组也给你给回个价，2块1毛1。

  企业谈判代表：我们能不能商量一下，给我们领导打个电话。打个电话。

  医保谈判代表 穆安娜：在你们正式回价之前，我还是再强调一次，因为患者对药的依赖性，不要说今天我进来了，这个价不合适，明天不能保供，我觉得真的这也是没有社会责任感的一个表现。因为这个群体太需要我们的爱心，我希望你们的报价如果能进的话，让我们的短缺药通过我们的国谈政策不再短缺，好，请报价。

  企业谈判代表：刚请示过我们的法人董事长说就按照我们专家组的意见2块1毛1每片，我们同意这个价格。

  医保谈判代表 穆安娜：我再重复一次，你同意2块1毛1的价格？

  企业谈判代表：确认，也保证保质保量地保供。

  医保谈判代表 穆安娜：非常感谢我们人福药业对我们患者作出的贡献，谢谢！

  杜文涛：它的可及性会更好，因为现在我们知道，医院进药现在是比较严的，没有医保准入或国谈这样一个身份的话，这个品种进院会非常难。我们是去年年初获批的这样一个产品，到目前为止，在相应的一些目标医院的覆盖率只有不到20%，我们很多家长要带着患儿到省级以上的这样一些大医院里面去就医去开药。进医保以后，我们基层医院的覆盖会做得更完善，那么在基层他就能够很方便地能够获取这个药，能够得到这样的一个有效的治疗。

  氯巴占纳入新版国家医保药品目录，这对于像难治性癫痫患者栋栋的家庭来说，是一个天大的好消息。

/03/从"天价针"到"医保药"，罕见病患儿小石头长大啦

  类似的好消息，山东济南的小石头的父亲终生难忘。在2021年医保药品目录谈判期间，我们认识了这个家庭。小石头在6个月的时候不幸患上脊髓性肌萎缩症。

  脊髓性肌萎缩症，发病率大约为万分之一，是一种高致亡性、致残性的神经肌肉病。

  诺西那生钠就是他的希望。

  2019年，国内引进了诺西那生钠，价格为第一针70万元，年费用超百万，且需终身使用，小石头一家，也被高昂的价格挡在了门外。

  2021年，这款药在国内的价格降到55万元。

  虽然仍然非常昂贵，但石头一家人还是凑钱给他打了一针，但这第一针就掏光了全家的积蓄，下一针的钱去哪儿凑，也不知道。

  就当马恒祥在为石头的下一针发愁时，2021年医保药品目录谈判开始了，诺西那生钠这款药就在其中。

  诺西那生钠的价格从55万元降到3万多元一针，根据疗程，每年需要打三针，算上报销，马恒祥这样的家庭基本能够承受。随着小石头一天天长大，也开始做康复训练。

/04/好钢用在刀刃上，大力支持创新药发展

  罕见病用药的医保保障，正受到越来越高的关注，7年来，近百种罕见病用药加紧调整纳入到医保目录，为罕见病患者争取时间。

自2021年、2022年之后，整个目录里面罕见病的药品确实是越来越多，当然这也跟我们罕见病的扩容也有关系。这两年的目录里调整里面，每年罕见病的调整数量都还是比较多的，特别这两年，今年又有13种罕见病药物被纳入目录的范围。这说明了我们国家医疗保障水平的提升和进步，体现了党和政府对于患者用药的关心关切，切切实实地去解决一部分特定群众的用药需求。

从2021年开始，"支持创新"的话题不断被提及。国家医保局也多次表示，要支持真创新，真支持创新。作为信封底价的制定者之一，常教授介绍了在测算层面支持创新的底层逻辑。

实际上从药经学的测算角度来看，关注的还是它的临床价值，就是临床获益，所以临床获益高的时候，它自然也会有更高的价格。所以如果创新药它同时能够产生非常高的临床获益，它自然也会有更高的价格。

2024年国家医保药品目录调整范围以新药为主，新增的91种药品中有90个为5年内新上市品种。将包括1类化学药品、1类治疗用生物制品、1类和3类中成药在内的"全球新"作为重点支持对象，确保"好钢用在刀刃上"。