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中国医疗体制改革的新探索

文章来源:《2007年:中国社会形势分析与预测》发布日期:2007-06-28浏览次数:69225
     国家固然应该在健全医疗保障体系上增加投入,但是在医疗服务递送领域完全取消市场化是政府力所不逮的。医疗服务的市场化与社会公益性之间必然存在着张力。如何在两者之间保持良好的平衡,取决于各级政府是否能改变原有的公共管理方式,从全球性公共管理变革中汲取经验,实现医疗服务效率与公平的兼容。

    2006年是中国医疗改革的反思、争议、探索、仿徨和期待之年。

    民众对医疗改革的焦虑和期待,归根结底,在于医疗费用的超常快速增长已经成为当今中国最严重的社会问题之一。医疗费用上涨幅度快于民众收入上涨幅度的趋势,普通民众因“看病贵”、“看病难”而怨声载道。从1990~2005年,全国公立综合医院的门诊费用平均上涨了大约12倍、住院费用上涨了约10倍,而同期城乡民众的平均收入仅仅上涨了大约7倍和5倍。医疗费用上涨幅度高于民众收入上涨幅度的趋势,在短期内恐怕还会继续延续下去。值得注意的是主要为农民患者服务的县医院,其门诊和住院平均费用的增长幅度,在过去的十五年内,均远远超过农民收入增长的平均水平(参见表1)。

    尤为重要的是,平时看起来不起眼的门诊费用的上涨幅度依然很高,这在很大程度上造成了初级卫生保健经济可及性的下降,相当一部分低收入民众因为没有钱而有病不看门诊。“小病扛”的后果往往就是小病拖成大病,而最终因病致贫。世界卫生组织曾经在1977年提出了2000年人人享有初级卫生保健的目标,我国也承诺实现这一目标。以前,妨碍这一目标实现的主要障碍在农村,但是现在即使在医疗卫生服务条件较好的城市,也有越来越多的民众因为无钱而无力寻求门诊服务。

    毫无疑问,现行的医疗体制弊端重重,进一步的改革势在必行。谈起医改,人们的印象,一言以蔽之,就是“复杂”。医疗服务可及性、医患关系、医药分家、平价医院、公立医院的社会公益性、社区卫生服务体系的发展、医疗服务机构的监管、医疗保障制度的健全等等,看起来千头万绪,但是,归根结底,无非是三大板块,即需方、供方和第三方。需方也就是医疗筹资体制或医疗保障体系,其核心是解决医疗服务谁来付费的问题;供方就是医疗服务的提供者,其核心就是各类医疗服务机构的组织和制度结构的问题;第三方基本上就是政府,其核心问题是如何以有利于全社会的方式对需方和供方进行正确的干预。

    城乡医疗保障体系的发展:通向全民医保的漫漫之路

    医疗保障体系的健全是新医改关键中的关键。现行医疗体制重重弊端的集中表现就是“看病贵”。姑且不论供方诱导需求问题普遍存在而导致医疗费用上升,在很多情况下,即使医疗服务费用和药品价格正常,对绝大多数患病民众来说,也构成巨大的经济风险。医疗保障制度的首要功能就是分摊风险,当所有人面对的医疗费用风险能够在健康人和患病者之间、在人们健康时段和生病时段分摊的时候,看病治病自然就不贵了。

    医疗保障体系的第二个功能是开辟了医疗服务第三方购买的可能性。当所有民众都把看病治病的钱汇集到医保管理者(不论其组织性质如何)手中,那么民众在生病时就不必自行支付高额医疗费用,而医保管理者就可以成为付费者。很显然,掌握了强大的购买力,医保管理者就可以运用各种专业化的手段来制约医疗服务提供者的行为,抑制医疗费用的不合理增长。

    医疗保障体系如此重要,但是其发展在我国却始终步履蹒跚,这正是我国医疗体制弊端重重的最根本原因之一。首要的问题在于,我国医保的覆盖面太窄。正是由于这一点,2000年世界卫生组织发布的世界各国医疗卫生体系绩效排名中,我国在医疗筹资的公平性这一指标上名列199个会员国中的倒数第四位。2003年末,卫生部曾经组织了第三次国家卫生服务调查,结果显示,全国有65%的民众没有任何医疗保障,其中城市居民中有45%没有任何医疗保障,而农村居民中这一比例高达79%。

    事实上,自2003年以来,中国政府开始高度重视医疗保障体系的建设。在城市地区,医保的主体为“职工基本医疗保险”。这一社会医疗保险制度的覆盖面自2000年以来就持续扩展,到2005年底,已经有42.5%的城镇从业人员和离退休者参保:2006年,职工医保的覆盖面进一步扩大。尽管这一制度距城镇从业人员和离退休者的全覆盖尚有一定的距离,但是从发展的角度来看,有关部门无疑在过去的五年内付出了巨大的努力。

     在农村,在中央政府的统一部署下,各地从2003年开始推进新型合作医疗的试点工作。这一制度的推行得到了各级地方政府的积极响应,试点范围不断扩大,2004年全国仅有333个试点县,但截止到2005年底,试点县数量已上升到了678个,覆盖农业人口2.36亿,占全国农业人口的26.7%,共有1.79亿农民参加了合作医疗,在这些试点县中,农民的参合率达到了75.7%。①在2006年,新型合作医疗试点的推进力度进一步加强;截止到6月30日,全国开展新型农村合作医疗试点的县(市、区)达到1399个,占全国总县(市、区)的48.9%,参加合作医疗的人口3.96亿,占全国农业人口的44.7%。

    尽管城市职工医疗保险和农村新型合作医疗在扩大覆盖面上都取得了一定的成绩,但是我们应该看到,现行医疗保障体系的覆盖面依然不够广,距离普遍覆盖(也就是“全民医保”)的目标还很远。由于缺乏准确而及时的统计数字,我们无法对这一距离加以准确的估计。但是,我们至少可以断言,在农村,大约有一半的民众没有任何医保;而在城市,大多数儿童、一部分老年人、相当一部分非正式就业的民众,没有任何医保。只要病人自费看病主导的状况不改变,医疗服务第三方购买机制没有建立起来,那么所有致力于医疗服务供方的改革,搞得再好也不过是事倍功半,搞不好就会基本不成功。

    我国现行医疗保障体系走向普遍覆盖所面临的挑战,在城市和农村并不相同。城市现行医保体系的主干是社会医疗保险,它所面临的挑战是如何调整其制度设计并且强化执行上的强制性,从而以一种渐进的方式实现普遍覆盖。在农村,情形完全不同。新型合作医疗是一种自愿性的公立医疗保险,不可避免地会遭受逆向选择问题的困扰,即成员年轻、身体好的家庭不愿意参合。从患病概率和成本看,农民有参加新型农村合作医疗的客观需求。

    影响农民参加“新农合”与否的关键因素不是支付能力,而是参与意愿。但在不少地方,尤其是在试点初期阶段,出于对财政可持续性的顾虑,新型农村合作医疗“服务包”的设计以及起付线、报销比例和封顶线上的规定过于严酷,影响了保障水平,从而打击了农民参与的积极性。而且,在现有的制度安排下,贫困地区或者同一地区中低收入的农户相对来说从“新农合”中获益较少,从而导致了社会不公平的问题。②在试点县,各级政府和农村基层政权必定运用多种动员手段强力推动农民参合,但在非试点县参合率并不高。新型合作医疗如何在维持自愿性原则的前提下突破逆向选择的困局,乃是我国农村发展医疗保障体系所面临的重大挑战。

    医疗服务体系的改革:如何恢复社会公益性?

    尽管从医疗政策研究的角度来看,“看病贵”的主要症结在于医疗保障体系不健全,但是普通民众和大众媒体倾向于把批评的矛头对准医疗服务的提供者。在需方的改革(也就是全民医保)难以在短期内一步到位的情况下,供方的改革也不能停滞下来。实际上,不论是否有效,也不论是否有长远的规划,更不论效果如何,医疗服务体系的小改小革年年有之,花样繁多。限于篇幅,这里主要讨论在2006年实施的、同医疗费用直接密切相关的两项重大改革举措:①药品价格的行政性管制;②加强社区卫生服务体系的建设。

    药品价格的行政性管制:“上有政策,下有对策”

    医疗专业人士的服务收费,乃是中国少有的受到严格价格管制的若干领域之一,其结果自然是医疗服务价格过低。医疗界的人士普遍抱怨,医疗服务价格不如理发师,甚至不如保安。与此同时,政府对公立医院的财政拨款,常年基本维持不变。因此,药品出售成为各类医疗服务机构的主要收入来源之一(参见表2)。这样一来,我国的医疗服务专业人士在很大程度上成为专业卖药者,而供方诱导的过度需求在一定程度上体现为“多卖药”、“贵卖药”的现象。

    就同一药品而言,医院出售价远远高于药店出售价,是非常普遍的现象。因此,打击所谓“药品价格虚高”的问题,成为政府对医疗服务部门监管的重点之一。最直接的措施自然是价格管制。实际上,药品降价的行政性措施,政府年年为之,2006年也不例外,有19种药品价格被强制下降。但是,行政性价格管制年年效果不彰,“上有政策、下有对策”的结果之一就是医药公司不再生产已经降价的药品,而是改头换面生产所谓的“新药”,而各类医疗机构也不再大量购入降价药(如果还有的话)。

    第二项具体的措施是实施政府药品采购制度。这项制度自1999年就开始试点。当时有两个目标:一是改变药品采购腐败和混乱现象,规范市场行为;二是通过竞争降低药价。但是,现在看来,这两个目标并没有达到。首先,各级政府本身显然无法组织大规模的药品招标采购,而是委托各类中介机构来操作,由于未能展开竞争,中介机构交易成本较高,其结果就是“中介机构获利,患者和企业受损”。

    其次,由于国家规定医院可以在招标定价的基础上,对每种药品进行15%的加价作为利润,因此,面对同样一种药品,医院只买贵的,不管疗效如何。再次,招标使一些医药企业热衷于生产价格昂贵的药物、追逐利润,而忽视了新产品开发研制,结果是一些疗效好、价格低的药在慢慢消失。为了满足招标药品品种多样化的需要,一些企业出现了“新瓶装老酒”然后加价的现象。除此之外,还有很多形形色色的不规范行为,对于业界之外的人士简直是一头雾水。对患者来说,药品价格总体上没有降低。

    集中招标采购药品的做法遭到了医药企业的普遍反对。2004年4月,13家医药行业协会曾集体上书国务院,请求终止药品集中招标采购。2006年春,中国医药商业协会多次表达了对这一制度的不满。实际上,集中招标并不能真正改变由医疗服务机构掌握药品购买权的机制,在医疗服务机构的治理结构不改变的情况下,其买贵药、贵卖药的行为难以改变。

    在某些地方,出现了由政府全盘接管药品采购并且统一配送的新改革。2004年6月,云南省宣威市宣布取消所有公立医院药品采购权,改由市卫生局统一采购和配送。这样的改革自然遭到了医疗机构和医药公司的联合反对,甚至其所属的地级市政府内部亦有杂音,但是宣威市卫生局顶住压力,强力推进这一改革,最终的确使当地药品平均价格有所降低。“宣威模式”现在已声名在外,前来学习的各地官员络绎不绝,但效仿的只有昆明市几个县区。毕竟,有多少地方政府愿意得罪医疗服务和医药生产与流通这两大利益集团呢?

    第三项措施是打击商业贿赂,尤其是药品回扣问题。2005年12月,中共中央纪律检查委员会将反商业贿赂定为2006年反腐败工作的重点。2006年6月19日,全国人大常务委员会通过《刑法修正案(六)》,将《刑法》第163条“公司、企业人员受贿罪”的犯罪主体,修改为“公司、企业或者其他单位的工作人员”。这样一来,所有事业单位和非营利组织的受贿行为,均被纳入《刑法》的管辖范围。从此,药品回扣和医疗红包现象,正式成为“商业贿赂罪”的一些具体表现。自2006年3月以来,医院系统就成为反商业贿赂风暴中的中心。

    由于“以药养医”已经成为普遍现象,若把所有收取药品回扣的行为均以商业贿赂罪来论处,则打击面太大。为此,卫生部与高检协商,设定从6月29日到9月30日,在医疗体系内部展开三个月的“自查自纠”。依照卫生部的部署,所有医院均开展了一场声势浩大、轰轰烈烈的治贿整风运动,席卷全国,波及百万医生。运动固然能在短期内带来震慑效应,但是由于医疗服务机构的体制没有发生深刻变化,治贿运动的后果之一就是让单靠医疗服务收入无法糊口的医生们出现“消极医疗”的行为。治标不治本的“治贿运动”引起了各方的关注,如何从体制上根本解决问题已经成为人们思考的焦点。

    社区卫生服务体系的建设:任重而道远

    中国医疗服务体系的一个结构性弊端就是缺乏一个健全的初级卫生保健体系,以致民众无论小病大病都尽可能地到医院就诊。这一结构性弊端不仅导致医疗资源的不合理配置,致使面向社区的医疗服务机构长期处于能力低下的境况,也间接地推动了医疗服务价格总体水平的攀升。2006年,医疗服务递送体系中较为重大的变化之一是对社区卫生服务体系的重新重视。

    2月21日,国务院办公厅发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》,重申要在2010年之前在所有地级市以及有条件的县级市建立健全社区卫生服务体系,从而使城市居民可以在社区一级享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。目标是促使医疗资源得到更加合理的配置,让民众“小病在社区、大病到医院”医治。

       但是,要实现这一目标,可谓任重道远。实际上,早在20世纪90年代后期,发展社区卫生服务体系已经被列为中国卫生工作的重点之一。但是总的来说,经过近十年的努力,这一体系的发展依然十分迟缓。如果以百万城市居民人口所拥有的社区卫生服务机构数量作为一项发展指标来衡量的话,那么2003年全国的平均水平仅为17.27。到2005年,社区卫生服务机构数量有了很大的增长,每百万人拥有量的平均水平也达到了28.41。

    而依照卫生部的规划,每万人口至少应该拥有一个社区卫生服务站。2005年只有青海和吉林两省达到了这一水平,其万人拥有的社区卫生服务机构分别为1.81和1.04个,其余各省均相去甚远。人们一般印象中,社区卫生服务体系在东部地区发展较好,中西部地区发展滞后,但实际情形并非如此。在东部地区,社区卫生服务机构绝对数量较多,但是由于城市化水平较高,城市居民人口密度高,人均社区卫生服务机构拥有量并不高。当然,在东部地区,各类医院,尤其是面向社区的基层医院数量较多,因此所谓“社区卫生服务机构”的发展空间受到一定的限制。

    除了数量少之外,社区卫生服务体系发展的最大瓶颈是其医疗服务利用率较低。从表3可以看出,尽管逐年增加,但社区卫生服务中心在门诊服务市场上的份额依然很低,还不如门诊部与街道卫生院的合计。社区卫生服务机构服务水平较低、服务面较窄的现象显然同它们的能力建设滞后有关。

    实际上,社区卫生服务体系发展迟缓的主要原因在于医疗保障体系中缺乏一种守门人制度,即所有医保参保者在非急诊的情况下必须在社区型医疗机构首先就诊(社区首诊制),在必要的情况下接受转诊。惟有如此,社区卫生服务机构才能摆脱医疗水平低、吸引力差、服务利用率低、收入低、无法吸引高水平的专业人士这样一个恶性循环。但是,现实的情形是,由于发展程度较低并且在同各级医院的竞争中处于极其不利的地位,很多社区卫生服务机构甚至没有资格成为城市医保的定点服务机构,更谈不上扮演守门人的角色。这不啻是雪上加霜,社区卫生服务体系本来就不高的利用率显然会受到更加沉重的打击。

    因此,社区卫生服务体系的发展不能仅从供方着手,同时也应该改变需方的游戏规则。有关部门已经开始注意到这一问题。一方面,政府将具体明确各地政府的责任,在社区卫生服务体系不发达的地方加大政府投入的力度。当然,健全社区卫生服务体系并不是一味地建新机构,立足于现有城市卫生资源的优化配置,将一二级医院、单位医院甚至各种街道卫生院、门诊部等转型或改造为社区卫生中心或站,应该是事半功倍之举。

    同时,对于社会投资,政府也应该加以鼓励。另一方面,首诊制是社区卫生发展的大方向。到2010年,大部分地区要建立门诊的社区首诊制。目前的主要工作是先将社区卫生服务机构纳入医保定点,同时在社区服务机构看病获得报销的比例要高。如果这两方面的措施能够落实,那么社区卫生服务体系摆脱原来发展迟缓的局面,还是值得期待的。

    中国医疗体制改革走向何方?

    自2005年下半年以来,关于中国医疗体制改革成败的辩论陷入了众说纷纭的境地。惟一的共识恐怕就是现有的医疗卫生体制既不能满足民众的需要,也不能适应社会经济协调发展的需要,必须进一步改革。然而,进一步改革的方向如何?

    政府主导性的强化?强化什么?

    一个非常流行的见解是,医疗卫生体制必须由政府来主导,而政府主导必须坚持“社会公益性”。这种见解还同怀疑甚至憎恨市场化的取向相伴随。然而,“政府主导性”和“社会公益性”究竟意味着什么?什么是政府主导性?政府究竟主导什么?政府是主导医疗保障体系,还是医疗服务递送体系,还是两者都主导?“社会公益性”的标准又是什么?实现社会公益性的政策和组织手段如何?医疗服务机构公立化是不是一定能实现所谓的“社会公益性”?医疗服务的市场化和民营化究竟能否实行?对这些问题,有关研究并不深入。

     一般认为,可以被普遍接受的“政府主导性”意指政府在医疗卫生事业中投入比重应该加大。依照国际惯例,卫生费用一般分为公共开支与私人开支两类,其中国家强制性实施的社会医疗保险总缴费额列入公共开支,而我国则把这项开支列入“社会卫生费用”之中。

    为了进行国际比较,我们把社会医疗保险保费(包括医疗、工伤和剩余三项社会保险)和政府预算开支两项加总,得出卫生的公共开支,然后用卫生总费用减去公共开支得出私人开支。值得注意的是,如此计算得出的公共开支额存在低估的情况,国家统计口径中原来列入“社会卫生支出”一栏中的“非卫生部门行政事业单位卫生支出”理应列入“公共支出”,但我们缺乏有关的具体数据。此外,自2001年起,卫生总费用中不包括“高等医学教育经费”,其中的大部分也理应列出“公共支出”。但总体来说,这些出入不影响宏观的判断。

    从图1可以看出,公共开支占卫生总费用的比重在1997~1999年间处于谷底,大约在18%的水平。自2000年以来,主要由于社会医疗保险缴费水平的提高,这一比重开始逐年攀升。到2004年,这一比重达到了33.7%的水平。

    这一水平究竟高还是低呢?让我们从横向和纵向两个方面进行一番分析。图2给出了2000年若干国家以及不同类型国家公共开支占卫生总费用的比重。可以看出,中国公共部门在2004年用于卫生的开支占GDP的比重,要比2000年低收入国家的平均水平略微高一点,但是同当时中低收入国家平均水平尚有一些距离,更不要同当时的中等收入和发达国家水平相比。

    事实上,根据世界银行的标准,中国属于中低收入国家。因此,总的来说,横向比较的结果显示,中国政府(公共部门)对于医疗卫生事业的投入的确有所不足。纵向来看,结论是一样的。图3显示,政府预算用于卫生领域的支出占财政总支出的比重,在1990年还处在6.07%的水平,但是后来一路下滑,到2002年达到历史低点4.12%。这一比重虽然在2003~2004年有所回升,但是依然是在低水平上徘徊。

    毫无疑问,政府增加在医疗卫生领域中的投入势在必行。投入增加多少固然是一个问题,但更为重要的问题是投入的流向。

    走向全民医疗保障之路

    政府医疗卫生追加投入的流向之一就是医保体系。实际上,尽管不少专家就医疗服务体系如何改革的问题意见分歧,但是对于推进医疗保障全民覆盖的重要性还是取得了共识,而且很多人认为,政府在医疗卫生事业上追加的投入应该主要用于推进全民医保。问题在于通过何种路径实现这一目标。

    其中,一种方案是在现有制度的框架中通过渐进式的改革来实现全民医保。简言之,就是社会保险主导制。具体而言,就是完善城乡现有的社会医疗保险制度,而对于某些发病率不高但费用昂贵的病种,可以提供商业性医疗保险来解决。城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗都是公立医疗保险制度,只不过前者是强制性的,属于社会医疗保险;而后者是自愿性的,属于准社会医疗保险。

    就城市而言,实现全民医保并不困难,无非是现有社会医疗保险制度的完善和落实,具体措施有四:①城市所有用人单位的所有从业人员(当然包括农民工),一视同仁地全部纳入医保体系;②参保人有权为其家庭中没有工作的成员投保,从而把“职工医疗保险”转变为“职工家庭医疗保险”;③为所有在校学生建立集体性的医疗保险;④政府建立医疗救助制度,为贫困家庭人员投保。

    第一条具体措施就是现行的政策。实际上,一部分城市已经开始把灵活就业人员,主要是个体经济工作者,纳入到医保体系之中;农民工参保的障碍也不大。就这一条而言,关键是落实。很多人担心,农民工连工资都无法得到保障,纳入医保是一种奢求。实际上,这一问题如何解决,已经超出了医疗政策的范围。第四条具体措施也是现行的政策。

     第三条措施实际上在很多地方有自发性的试验,即各地在大中小学生中开展了一些自愿性的、互助性的、甚至商业性的大病统筹,例如北京市的中、小学在校学生和婴幼儿可以参加少儿住院互助金,到2006年年中,覆盖率大约在三分之一。实际上,如果由教育管理部门出面,分别就各类学校建立若干强制性的医疗保险,效果会更好。第二条具体措施是新的制度安排,旨在弥补现有制度中仅以从业人员为单位而不是以家庭为单位参保的缺陷。

    主管职工基本医疗保险的劳动与社会保障部正在探索以“城市居民医疗保险”取代“城市职工医疗保险”的具体途径。目前,职工本人参保是由个人和单位联合缴费。问题在于,当职工选择为其家人参保时,单位一方是否承担缴费的责任?如果承担,那么单位(尤其是企业)的负担无疑会加重,从小的方面讲不利于调动单位为员工投保的积极性,从大的方面说还会有损经济的发展。如果单位一方不承担缴费责任,那么政府是否可以给予一定的补贴?毫无疑问,这是技术性的制度设计问题。无论这一问题如何解决,对于改革的大方向不会产生实质性的影响。

    就农村而言,实现全民医保最可行的措施是同城市一样,采纳社会医疗保险的模式,将现行新型合作医疗逐渐从自愿型改为强制型。在目前的阶段,政府可以通过提高人均参合费补贴以及将门诊纳入保障范围的方式,吸引更多的农民参加自愿性的新型合作医疗。当更多的农民家庭从新型合作医疗中获得实实在在的好处时,强制性参合以及提高参合费也就不是什么问题了。

    事实上,在一些地区,新型合作医疗中的农民参合费已经不再是国家规定的最低标准10元,而各地政府提供的人均补贴额也不再是40元。根据现有农民每年平均的医疗保健开支(2005年为168元)来测算,即使政府负担70%,那么政府人均补贴额最多也不会超过120元。为了实现农村七亿农民的全民医保,政府补贴总额最多也就大约840亿元。随着中国城市化进程的持续,农民的数量不会大幅度增加,因此政府也没有必要担心财政补贴无底洞的问题。

    另外一种实现全民医保的思路是“公费医疗+社会保险”,对于某些发病率不高但费用昂贵的病种,思路同上。具体而言,这一思路主张,整个医疗保障体系有三层。第一层是所谓“基本医疗服务全民保障”,亦即所有民众(老百姓)均可以大体上免费看小病。所谓“大体上”,意指病人至少应该自付少量费用,究竟支付多少(20%还是更多)、如何支付(支付药费还是挂号费),纯属技术性枝节问题,无关宏旨。关键在于什么是“基本医疗服务”?可以说,这是一个仁者见仁、智者见智的问题,无论在医学界还是在医疗卫生政策界均无定论。

    在实践中,“基本医疗服务”概念的操作化,基本上有两条路子。一是由专家们开列一份清单,包括“基本医疗服务”和“基本药品”清单,只有在这两个清单之上的服务提供和药品出售才由政府埋单,其余自费。另一种思路是规定某类医疗机构提供的服务由政府付费。基本上,专家们的倾向性意见是城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院及公立村卫生室为基本医疗服务的提供者,其服务大体上由政府付费。无论哪一种思路,基本医疗服务基本上由普通门诊和一些慢性病的治疗与康复服务组成。第二层就是所谓的“大病医疗保险”,一般由住院服务组成,由各类医院提供,因此又可以俗称“住院保险”。为了避免逆向选择问题,这一层保险应为社会保险制,具有公立性和强制性。第三层就是特殊大病的商业保险。

    在医疗政策领域,政府通过一般税收(财政)为医疗服务付费的做法被称为“英国模式”,通过社会保险为医疗服务筹资的做法被称为“德国模式”,而由商业性医疗保险筹资的模式为“美国模式”。因此,三层医疗保障体系的思路在专业领域被称为“英德美混合模式”。简要地说,这一模式可以概括为:社区小病免费、医院住院保险、大病商业保险。

    政府与市场角色的重构

    无论采取哪一种医保模式,都意味着必须重构政府与市场的角色。首先,两个思路的共同点都在于主张政府主导医疗保障体系的健全。实际上,无论是理论分析还是各国的实践都表明,医疗保障领域存在着严重的市场失灵。如果单靠商业性保险,要想实现医疗保障的全民覆盖,简直是难于上青天。在严重市场失灵的地方,政府发挥积极的角色就特别值得人们期待。即使是高度依赖于市场机制的美国,其政府也通过社会保险制度设立了专门面向老年人的医疗保险,通过一般性税收筹资设立了专门面向穷人的医疗救助制度。因此,政府主导医疗保障体系的健全,的确是医疗体制进一步改革中必不可少的。

    其次,无论采取哪一种医保模式,都意味着第三方购买机制形成的组织条件已经成熟,但是其制度条件尚待完善。无论社会医疗保险的管理机构,还是基本医疗服务的管理机构,都面临着共同的挑战,即如何代表参保者(民众)的利益,在控制质量的前提下,如何以更有效率的方式来购买医疗服务(无论基本与否)。

    再次,无论采取哪一种医保模式,为了更有效率地购买医疗服务,医疗服务的购买者都必须运用各种市场化的手段,来刺激各种医疗服务机构之间的竞争。至于医疗服务机构究竟是民营的还是公立的,究竟是营利性的还是非营利性的,并不重要。事实上,无论是在英国、德国还是在美国,医疗服务的购买者都在购买医疗服务的市场化手段上不断推陈出新,以取得控制费用高速增长的效果。目前,我国不少地方依然沿用事业单位的管理办法来管理社区卫生服务体系,恐怕无法为民众提供良好的“基本医疗服务”。正是在这一方面,我国的公共管理体制面临极为严峻的“范式转型”。

    然而,无论如何,两种不同的思路还是会对整个医疗体系的变化和发展带来不同的影响。首先,从公平性的角度来说,理论上两者并无多大差别,但是在实践中社会医疗保险主导的模式需要政府展现强大的施政能力,才能实现全民覆盖。与此相反,“公费医疗+社会保险+商业保险”的模式,也就是所谓的英德美混合模式,至少可以轻易地实现所谓“基本医疗服务”的全民覆盖,不论这些服务是多么“基本”。

    其次,两种模式最大的差别是医疗服务潜在的购买者不一样了。撇开目标病种相对可以定义清楚的大病商业保险之外,社会保险主导的医保体系只有一套医疗服务购买者,也就是各地的社会医疗保险管理中心,而混合模式的医保体系则有两套人马,分别负责购买所谓的“基本医疗服务”和不那么基本的医疗服务。

    很显然,不论各地的社会医疗保险管理中心存在多少问题,其组织架构和能力建设方面已经基本上到位,说白了,好歹已经有人、有办公地点、有电脑网络。如果需要两套人马,那么另一套机构能力建设的成本肯定不菲。除此之外,两套医疗服务购买者之间的关系如何厘清,恐怕也是日后高层管理者会感到头痛的问题。

    最后,两种模式最大的差别是对财政造成的压力不同。社会保险主导的模式,由国家、用人单位和个人分摊医疗费用,因此财政负担的新增部分不会很大。由于具体的制度设计不同,对财政的要求不一样,但是这种模式给财政造成的新增压力,满打满算也就大约1000亿元。混合模式基本上致力于为民众免费提供初级卫生保健,至少应该包括很大一部分门诊服务,这一部分的费用至少在2500亿元。如果这一模式下的社区卫生服务体系依照事业单位模式来运作,那么就可能不断地需要国家为其能力建设输血,否则这些机构可能会留不住医术高的医护人员。

    简言之,国家固然应该在健全医疗保障体系上增加投入,但是在医疗服务递送领域完全取消市场化是政府力所不逮的。医疗服务的市场化与社会公益性之间必然存在着张力。如何在两者之间保持良好的平衡,取决于各级政府是否能改变原有的公共管理方式,从全球性公共管理变革中汲取经验,实现医疗服务效率与公平的兼容。