新农村合作医疗仍有四大“瓶颈”亟待待解

   在给农民带来实惠的同时，新农合还存在如何做大蛋糕、完善补偿方案、提高医疗服务水平等多方面问题。

    丛万吉是辽宁省西北部欠发达地区彰武县大德乡大关家子村的村民，2006年因脑梗塞在县医院住院，医疗费用花了4647.43元，由于他参加了新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)，报销了1304.09元，而在这之前，看病一分钱都报不了。像丛万吉这样参加新农合的村民，在彰武县达到了90%左右，而农民年均收入不过3000多元的彰武县，是在2006年启动的新农合制度。

    卫生部统计显示，截止到2006年底已有1451个县(市、区)进行了新农合试点，占全国总数的50.7%，参合农民达4.1亿人。2007年中央财政安排补助资金101亿元，拟将新型合作医疗制度覆盖到全国80%以上的县(市、区)。旨在解决农村医疗难题的新农合实际运行情况如何，还存在哪些有待完善之处，2007年“新农合”从试点进入全面推进之际，《瞭望》新闻周刊就此进行了深入采访。

    目标：2008年覆盖全国

    新农合制度，简单地说，就是政府组织引导，农民自愿参加，通过个人缴费、集体扶持和政府资助多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2003年试点之初，中央财政对中西部除市区以外的参合农民每年按人均10元的标准进行补助，地方财政亦以人均年补助不低于10元为标准，农民个人再缴10元，共30元。

    从2006年起，中央财政和地方财政补助标准提高到每人20元，农民个人10元的标准不变，这样筹资标准达到每人每年50元，同时将东部地区中经济发展水平和农民收入水平较低的县市也纳入中央补助的范围。

    2003年至2006年，各级财政累计为新型农村合作医疗投入资金189亿元。其中2006年为150亿元，包括中央财政补助42.7亿元，地方财政补助107.8亿元，中央和地方财政补助资金占合作医疗筹资总额的70%。在此基础上，2006年中央一号文件提出2008年基本覆盖全国县市区的目标，比原来规划的时间2010年提早两年。

    进入2007年，中央决定将“新农合”从试点转入全面推进，在政府工作报告中，温家宝总理提出积极推行新型农村合作医疗制度，试点范围扩大到全国80%以上的县、市、区，有条件的地方还可以搞得更快一些。2007年中央财政安排补助资金101亿元，比去年增加了58亿元。为了加强对新农合资金的监督管理，省及省以下的政府部门都设立了管理机构或经办机构，而县市和乡镇也成立了专门的督办机构。

    参合农民有五大困惑

    能报销一千多块钱药费，丛万吉觉得挺好，但再仔细算算账，自己还是掏了3000多元，一次生病等于一年的收入全没了，丛万吉希望，报销的比例再高些就好了。采访中《瞭望》新闻周刊发现，有丛万吉这样“希望”的并不在少数，启动近四年的“新农合”通过补偿相对缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题，收到了良好的社会效益，但“参合”农民对这一制度有欢喜，更有困惑。

    一是限制太多，一些常用药没列入补偿目录。本刊记者在山西长治潞城市翟店乡卫生院采访时，遇到了在卫生院输液的村民王海霞。她告诉记者，“好是好，就是限制太多。村级妇产科用药补偿目录上总共才5种，一些常用药都没有被列入补偿目录。”翟店乡卫生院院长申建国告诉记者，近年来他在接诊过程中，听到农民抱怨多的就是报销药品目录过窄。他认为，要解农民就医之渴，尽快完善合作医疗药品补偿目录是关。

    为避免参合农民事后对补偿产生疑问，长治市对不在合作医疗药品目录内的用药实行了事先告知制度，即在征得患者同意后再开处方，保证使参合农民清清楚楚买药，明明白白消费。但是这样一来，医疗机构承担的“解疑释惑”之责未免过重，不是长久之计。一些基层卫生工作者建议，在对用药以目录形式加以限制、防止过度医疗、降低新农合基金风险的同时，补偿药品品种及比例应尽快得到完善和提高。

    本刊记者从山西省卫生厅获悉，2007年山西新农合补偿药品品种已由去年的千余种增加到4000多种。

    二是报销比例太低。记者从丛万吉所在的彰武县卫生部门了解到，由于筹资规模等原因的限制，2006年彰武县的“参合”农民中，得到住院补偿的有2316人，人均补偿了768元，住院费用平均补偿金额仅占总医疗费的24%。丛万吉的报销比例还稍高，为28%。农民抱怨，看一次大病动辄几千上万元，但后到手的医疗补助只有两三百元。一旦得了大病，新农合报销的钱只是杯水车薪。

    三是基层卫生机构条件差，缺少医生和设备。一些地方在“新农合”的医疗实施办法中，提高了对在乡镇卫生院就医的报销比例。即当地乡镇卫生院对参合农民的报销比例是高的，县级和市级医疗机构则递减。但一些乡镇医院既没有人才，也没有技术，只能给农民开开药、输个液。以山西长治为例，全市有450多个村是卫生所“空白村”。农民看病还是要跑远路到市里县里。路费、住宿等花销算下来，“新农合”的实际效果大打折扣。

    四是补偿手续繁杂，“得跑好几趟”。本刊记者在山西长治、运城等地采访时发现，由于新农合涉及报销手续繁杂，加之“参合”农民事先对此知情度不高，对其实现补偿造成不便，同时也给补偿程序的规范化运作带来了困难。

    据了解，新农合补偿涉及到的手续有公安部门的户口本、身份证，医疗机构的门诊病历、入院病历、日清单、出院手续，以及合作医疗办公室发放的合作医疗证等。由于很多参合农民事先对这些补偿要件并不十分清楚，来回跑多趟才能“报销”的情形就很常见，有些路费开支甚至超过了药费。“一个环节出问题，都会给参合农民的补偿带来不便。”太原市新农合办公室主任何进凯认为，手续繁杂不光给农民带来了苦恼，合作医疗单位对此时常也感到头疼。“医院办理入院时的同音字、公安换户口本时将名字填错、患者就医时报名不准等现象极为普遍，给我们的补偿审核工作规范化带来困难。”

    一些新农合工作机构的工作人员说，“新农合”是一项涉及千家万户的新工作，需要在实践中健全制度，简化手续，方便群众。建议加强乡、村两级定点医疗机构工作人员的业务培训，让他们既当医疗补偿的服务员，又当新农合作政策的宣传员，逐步完善各级医疗机构代办住院结算补偿手续，形成层层有人管，逐级有人办的服务体系，全程为群众就医补偿提供服务。

    五是“只保大病不保小病”。目前新农合的普遍做法是只管大病住院，致使参合农民收益面低。而对广大农民特别是中西部地区来说，更需要的是常见病多发病能够得到治疗。尽管统计数字反映出“参合”农民有病住院治疗的比例有所提高。本刊记者从太原市卫生局了解到，新农合制度推广以来，太原市参合农民平均住院率由2003年的1.1%提高到2006年的2.6%，但是，对一些特困农民，仍是小病不去治，酿成大病又不敢去医院。2006年，由于无力承担医药费，山西平遥县一位农民在妻子患病长达十年之后，终无奈选择了在自家的炕上为病妻“锯腿”。

    山西省卫生厅合作医疗办公室主任吴长海认为，新农合基金要尽可能地保障参合农民受益，又不能超支。目前山西新农合的人均筹资标准是年人均50元，由于基金盘子小，现有筹资水平难以满足农民的更多卫生要求。

    四大“瓶颈”亟待解决

    “如果把新农合制度比喻为一个蛋糕，如今的现状就是蛋糕已经初步做出来了，下一步就要做大，争取每位参合农民都能分得多一些”，接受采访的卫生行政部门有关负责人这样告诉《瞭望》新闻周刊。国务院发展研究中心农村经济研究部部长韩俊亦指出“这块蛋糕还远未形成规模”。韩俊曾深入乡村对新农合进行专题调研，他指出，“目前仅靠年人均50元的筹资水平，还难以从根本上解决农村居民因病致贫和返贫的问题。”采访过程中，本刊记者了解到，启动“新农合”三年多来，基础薄弱、载体不力等多重困扰已陆续显现，并成为制约新农合今后实现可持续发展的“瓶颈”。

    首先是欠发达地区筹资渠道单一，水平偏低。筹资被称为新农合的基础。据了解，我国中西部一些省份，自2003年启动新农合工作以来，目前均不同程度地存在着筹资渠道单一的困境。以山西为例，筹资渠道仅限于个人参合费和各级财政补助，其他渠道资金微乎其微。山西省卫生厅新农合办公室有关负责人告诉记者，山西省2006年筹资水平是50元，即中西部省份平均水平。筹资水平偏低造成当地农民大病受益受限，不能满足广大农民的就医需求。如山西、甘肃等经济欠发达省份农民大病补助只能到县级，而东部一些省份由于筹资水平高，乡镇一级都可实现补助。

     《了望》新闻周刊了解到，目前我国东部一些经济发达省份的筹资水平明显高于中西部省份。如江苏全省平均筹资水平超过64元，其中经济发达的苏南地区筹资水平也明显高于苏北贫困地区，高达200元。上海市2006年筹资水平达360元每人。

    筹资水平的高低差决定着参合者的受益程度，其中政府的作用至关重要。例如，江苏明确要求各地财政在部门预算中安排专项资金和留用福利彩票公益金的10%用于新农合救助。上海市除个人和政府财政资金外，村民委员会对本村农业人口也要以一定标准出资；非城镇企业由税务部门按职工年计税工资2%的集体基金缴费标准，征集资金扶持合作医疗，共同组成新农合基金。而在大多数中西部省区，目前无法达到这样的筹资水平。

    韩俊认为，近年财政收入快速增加，增加对新农合的支持力度完全可行，对经济发达地区，可在提高各级财政负担的同时，提高个人自付的比例；同时，要强化中央和省区市级政府的责任。否则，在财力层层集中的财政体制下，基层财政本来就只能勉强度日，如果提高筹资水平，财力较弱的县市更是难以承担。

    其次是“载体”服务能力较差。基层卫生机构是新农合的载体。乡镇卫生院服务能力如果不尽快得到改善，农民享受合作医疗只能是一句空话。而乡镇(村)卫生院基础设施落后、设备短缺、人员素质参差不齐，无法适应农民的就医需求，目前在我国经济欠发达省份都较为普遍。

    采访中本刊记者了解到，山西运城市平陆等地卫生院工作人员约3至4人，几乎没有什么医疗设备，技术水平低，无法开展常见病治疗工作。山西长治市沁县乡镇卫生院15年没有进过一个大中专毕业生。另据长治市卫生局新农合办负责人陈宁介绍，长治全市目前仍有近400个村是卫生所“空白村”。此外，就医不方便还影响到很多边远乡村农民参加合作医疗的积极性。

    第三是对新农合定点医疗机构的监管缺乏法律依据。在“新农合”中，定点医疗机构的规范合理治疗是关键。仍以山西为例，各级新农合办公室人员负责监管各级定点医疗机构。但对于一些医疗机构存在的不合理用药、不合理检查等违规行为，监管人员即使有发现，也不能对其依法进行处置，目前采取的办法只是对医疗机构应补偿部分不给予补偿。

    山西省卫生厅新农合办公室负责人表示，如果医院和核管人员之间发生串通行为，医院告知参合农民住院获得补偿多，连连“引导”其住院，长此以往必将造成大量的参合人员住院，并连带产生“医院挣了钱，农民不受益”的现象。但对医疗机构的违规行为应如何进行处罚，目前却没有明确的政策法规。

    第四是补偿方案有待完善，避免资金过多结余与透支。采访中发现，一些地方由于补偿方案设计尚不完善，出现新农合基金结余过多问题，而农民看病报销收益却不明显。在山西南部运城市，截至2006年10月底，全市6个试点县(市)合作医疗基金结余总额占到了总预算资金的近60%。此外，一些地方还存在慢性病补偿标准不统一的现象，如在山西运城市，平陆、河津、临猗和芮城四县对参合农民患慢性病补偿病种范围、补偿方法、补偿比例均不统一。

    采访中，有新农合工作者担心，如果一味减少参合患者的承担比例(基金补偿率提高)，基金运行可能面临较大风险，要防止补助比例过高而透支，又不能因支付比例太低而使基金沉淀太多，影响农民受益，这有待于进一步探索和完善新农合方案。受访的基层卫生部门工作人员建议，逐步形成大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的模式，在做好测算的基础上，逐步降低补偿的起付线，提高补偿比例，把资金大限度用在农民身上。