借电子病历之手 成以人为本之事

    随着IT技术的快速发展、因特网的广泛应用、海量存储器和高速处理器的出现以及医院信息系统（HIS）使用范围与规模的不断扩大，电子病历应运而生。电子病历是从更深层次上保证HIS发展的基础，也是计算机应用面向临床发展的迫切要求，同时，电子病历能够真正体现以病人为中心的服务功能，因而大力发展电子病历是医院信息管理的必然发展趋势。

    一、我国医疗信息化仍处于起步阶段

    国内的医疗信息化可以分为三个阶段：阶段是医院信息系统（HIS），主要以财务系统信息化为主，目前国内70%～80%的医院仍处于这一阶段；第二阶段是医院应用系统，加入一些临床的应用，如电子病历、健康体检等，现在国内有20%左右的医院正在向这一阶段转变；第三阶段是公共卫生区域信息化，包括若干医院之间的体系共享以及中小城市或大城市某区域间的共享，可能涉及居民档案、突发卫生事件等等。

    由于受资金和管理模式的影响，我国医院信息化建设总体上比较落后，目前还处于起步阶段。一般而言，目前大型医院都在积极推进临床IT应用，如医生工作站、护士工作站，与国外的先进水平十分接近。但是，IT年度预算占医院年收入的比例在0.5%～1%，处于明显偏低的水平。由于人员培训等方面的滞后，HIS实际应用的情况却并不乐观。

    二、电子病历概述

    （一）概念

    电子病历作为信息技术和网络技术在医疗领域应用的产物，其涵义与功能必定随着信息技术、网络技术的发展及社会对医疗保健需求的发展而发生变化。

    电子病历确切意思是电子化的医疗记录(electronicmedicalrecord，EMR)、电子健康记录(electronichealthrecord，EHR)、基于电子计算机的病人临床记录(computer-ba[x]sedpatientrecord，CPR)、电子病人记录(electronicpatientrecord，EPR)、电子医疗保健记录(electronichealthcarerecord，EHCR)等，在国内俗称“电子病历”。

    电子病历是由一系列关于个人健康资料的数字化档案库(repository)构成，如病人的身份确认、病历记载、实验室检验、影像诊断报告、处置、治疗、用药等信息。通过信息网络，临床医生可以在任何地点、任何时间获取病人健康的相关信息，以避免重复检查、重复诊断、重复用药，同时计算机系统可以根据病人的历史信息，提示医生临床用药和处置的合理性，以提高临床检验、处方、处置的效率，避免医疗差错，提高医疗质量，节省医疗费用。电子病历的推广规范了医生的医疗行为，提高了整体医疗水平。特别是它对减轻医生的作业强度，降低医院管理成本有明显的作用，它的推广也使医疗系统的信息共享成为现实。

    “电子病历”是一个目前还在不断完善的新概念。不同国家、机构对EHR的定义都不相同。2003年7月起，国际标准化组织卫生信息技术委员会(ISO/TC215WG1)就开始组织起草《EHR定义、范围和用途》(ISO/DTR20514EHRdefinition，scopeandcontext)的草案，对EHR的认识也在不断完善。ISO/TC215对EHR的定义，简单地说是健康记录档案库(repositoryofhealthrecord)与计算机处理（incomputerprocessableform）的结合。

    2004年1月多伦多会议的ISO/TC215第3版草案只强调两种EHR，一种是基础和通用的EHR(basicgenericEHR)，另一种是集成医疗与健康保健行为信息的EHR(integratedcareHER，ICEHR)，简称集成的EHR。2004年5月华盛顿会议的第4版草案定义了三种EHR，即基础和通用的EHR，能共享的HER(shareableEHR)，集成的EHR。其相互关系是:先有集成的EHR，然后有能共享的EHR，后才有基础和通用的EHR。

    第4版草案对能共享的EHR定义为:遵从共同逻辑信息模型的EHR。对ICEHR的定义为：健康信息可以安全地储存、传递，并能被多个授权用户接收电子档案库，同样需要遵从共同的逻辑信息模型，但可以不依赖国家和地区的EHR信息系统。ICEH的基本功能是:连续、有效、高质量地收集和保存过去的、现在的和将来的健康保健信息。根据ISO/TC215对三种EHR的新定义，实现“电子病历”的真正功能是一项巨大的工程，目前还没有一个国家建成基础和通用的EHR系统，少数发达国家和地区在试验能共享的HER。

    （二）效益评估

    1.节约医疗费用：美国具有世界上庞大的医疗市场，每年吸引资金约17，000亿美元，但效率低下，其临床信息化水平也落后于某些西方国家，如加拿大、澳大利亚。仅有15%～20%的临床医生，20%～25%的医院使用了电子病历。他们面临的主要问题是:高昂的费用、缺乏标准、隐私保护、电子病历的投资方和受益方的利益分配等棘手问题。如果以现有电子病历的使用单位带来的效益为出发点，假定90%的医疗机构采用电子病历，由于缩短住院时间、及时护理、合理用药和放射诊断，每年可节省门诊和住院费用770亿美元。

    2.保障用药安全：根据美国计算机医嘱登记系统(CPOE)统计和文献报告的药物不良反应率估计，如果采用电子病历，对于100床位以上的医院，通过减少药物配伍禁忌、药物过敏反应和不合理用药，CPOE估计每年可以减少20万个药物不良反应事件，而且主要是65岁以上的老年人。这部分人群虽然只占全人口的13%，但却是住院病人的主要构成部分，且容易受到药物不良反应的伤害。美国每年大约有800万门诊不良反应病例，其中有1/3到1/2是可以预防的，2/3的药物不良反应是可以通过CPOE预防的。由于减少了药物不良反应产生的复诊和其他就医，每个病例可以节约1，000～2，000美元。

    3.增进群体健康：电子健康记录至少通过两个途径增进群体的健康水平，一是疾病预防评估，一是慢性病管理。电子健康记录增进健康主要是通过信息交换、不同部门之间的协同、综合评估和辅助决策。另一个方面电子健康记录在提高卫生服务质量方面有很大潜力。

    对于短期预防的服务来说，电子健康记录系统可以通过病人资料的积累，如年龄、病史等，可以综合集成基于循证医学的预防保健措施方案。电子病历系统可以提示医生进行常规的预防保健工作，并提醒患者实施有计划的保健。有研究显示，1987至2000年期间，卫生费用增长的一半来自于15种慢性病，其中5种慢性病就占了31%。

    慢性病管理要将重点放在具有潜在慢性病风险的人群，为他们提供强化干预、监测病情、发现病人、改进生活行为、调整治疗方案，延长生命，减少并发症，避免疾病急性期的高额费用。在美国，如果的慢性病病人加入电子化的慢性病管理，由于专科医生与病人之间及时地协同干预而减少的门诊量、住院时间和急性发病率降低，大约每年节省1，470亿美元。对于病人行为的干预，现在病人对医生建议的依从性大约是10%，预计通过电子病历的提示、辅助决策和医患之间消息发送等功能，至少可以使这个比例提高到20%。据此推算，由此带来的长期效益可以每年净结余卫生费用400亿美元。