这场历时两年多的医改大辩论，吸引了国内众多的卫生专家、经济学家和政策咨询机构的研究者。学者们由于所持观点不同，发生了激烈的思想碰撞。那些认为政府的投入应该更多补贴医院以维持其公益性的人被称为“政府主导派”，那些赞成用购买医疗保险服务的方式补贴消费者，同时在不同医院之间引入以费用控制、服务质量等为标准的竞争的人，则被称为“市场主导派”。而实际上，当事人都反对这样简单的称谓。
中央政府面对如此复杂的改革，于2006年9月专门成立了由十余个部委组成的医改协调领导小组。2007年初，医改协调领导小组决定委托6家海内外研究机构独立制订方案，后来方案的提供者增至8家。世界卫生组织驻华代表处（以下简称WHO）是受邀机构之一。
就在医改方案将出未出之际，记者三访WHO宏观经济与卫生顾问白海娜博士（HanaBrixi），她是WHO中国医改小组的主要成员之一。11月1日，记者对她进行了后一次采访。也恰好在那一天，白海娜结束WHO的三年工作，回到了她之前所服务的机构世界银行。 WHO对中国医改的核心观点 首先要解决人人覆盖的基本医疗服务。基本医疗服务包括哪些内容，由现阶段国家的经济实力和预算来确定。目前中国政府着力提供的基本医疗服务应包括社区医疗、疾病控制、预防免疫、公共卫生、妇女儿童保健等等，而不是进入医院后的医疗服务。 中国政府不仅应该加大在医疗和保健上的总投入，更要公平分配这些投入：应该加大对农村卫生系统的投入，特别是加大对农村贫困人口以及城市贫民的免费医疗救助，把钱投给这些人群的作用和效果远远比把钱投给医院要好得多。WHO不主张政府把钱都投给公立医院。 医院的所有制性质并不是判断其提供医疗服务好坏的标准。保险激励计划会使医院提供适合的医疗服务，这样也不需要政府直接往医院里投太多的钱。在医保计划中，建议由资质良好的专业保险机构作为病人的代理人，向医疗机构购买服务，以判断病人的钱花得该不该、值不值。 在任何类型医疗卫生体制中，政府都应该是保障每个人的健康权，保障每个人享有基本的医疗服务，保障医疗系统能够良好地运转，并对医疗服务的质量负有监管之责。 强调“政府派”与“市场派”的做法过于简单，且对改革本身没有帮助。WHO鼓励有关医改的争论更加具体化，更加关注细节，更加注重激励机制上的设计，而不是陷于意识形态上的争论。 许多发展中国家都做到了人人享有基本医疗服务 南方周末：医疗问题是一个世界性的难题，在世界范围里，有哪些国家成功地解决了这一难题？您认为从体制上来说，中国医疗体制中存在的大问题是什么？原因是什么？ 白海娜：中国的医疗体系至少在可及性（Access）、收费（cost）和质量（quality）上存在问题。中国相当大的一部分人群在看病时都会遇到钱包被掏空的问题，医疗费用上涨过快，而医疗服务的质量也让人担心。 造成这三大问题的原因，在我看来有这样几方面：中国政府在公共卫生和基本医疗服务上投入过少，而且政府已经投入的部分利用得不公平且没有效率。在医疗和健康方面，大部分的政府支出投在城市，基本上是直接投给大医院，而这些投资只覆盖了小部分的人口。而政府对于农村乡镇的投资则是逐级减少的。相对于城里人，农村人面对着缺医少药以及质量更差的医疗服务，却必须自费掏更多的钱。这种分配不公平。 另一方面，尽管医疗保险的覆盖面在快速地增长，但是医疗保险通常是要求病人预先垫付医疗费，而且可报销的比例也相对较低。 同时，政府对于医疗服务的监管相对弱。医疗服务提供者没有受多少约束，由于许多卫生行政管理部门职能交叉，无法分清具体的角色、责任与功能，从而使政策的一致性受到影响。 这些问题表明，中国需要一整套综合的医疗卫生体系改革，以使中国人民能够平等地享有医疗和公共卫生服务。当然，在SARS之后，中国政府加大了对公共卫生的投入，取得了相当的进步，而农村地区也在大规模地开展新型农村合作医疗，从工作力度和成效上提高不少。 数量不断增加的发展中国家，包括一些相对贫穷的国家，成功地解决了医疗和健康相关的问题。肯尼亚、马来西亚、墨西哥、摩尔多瓦、阿曼、塞内加尔、泰国、乌干达以及越南等国家基本保证了每一位公民享有基本医疗服务。中国可以从这些国家学习到的经验之一，就是确保穷人可以享有基本医疗服务。 很高兴胡锦涛先生在十七大报告中着重谈到医改 南方周末：在WHO看来，中国怎样才能解决医疗卫生领域中的难题？ 白海娜：总体来说，WHO建议中国建立起一套全覆盖的人人享有的基本医疗保健体系，包括公共卫生、预防保健和基本临床医疗服务。这是一场非常复杂的改革，我们认为步是要达成共识，很高兴在十七大报告中听到胡锦涛先生着重谈到了医疗改革。 中国需要做的步是解决基本医疗服务，这些服务必须是可及的（accessible）、可得到的（available）、广覆盖的（universal）。中国作为发展中国家，经济发展非常快，但是医疗服务还未达到上述这些标准。在确保基本医疗服务之后，剩下的保障部分可根据整个国家的实力和经济水平确定。 下一步是明确建立什么样的筹资机制。政府税收和保险计划是两种不同的筹资方式。 如何激励医疗服务的提供者是一个非常重要的问题。如果政府直接拨款给医院，他们没有动力去提供好的医疗服务。从国际经验上看，利用购买机制会激励医疗服务提供者。 在当下的中国，谁是购买者呢？是病人，你去医院看病，你来付钱，但是单个病人是没有能力来鉴别医疗机构的服务是否恰当。所以购买者（purchaser）应该是一个机构，代表患者的利益，由受过专业训练的医疗专家组成，它们可以对医疗服务的恰当性做出明确判断，简单地说就是判断病人的这笔钱花得值不值，应不应该。我认为在中国社会保险机构应该做这件事情。 对于医疗服务的提供者来说，需要决定哪一级的医疗服务提供者应该直接从政府手中获得资金。越是基层的医疗卫生组织，比如农村的村医和卫生所以及城市里的社区医疗机构，越对预防保健、基本医疗服务、公共卫生起到至关重要的作用——这些地方正是中国医疗卫生体系中薄弱的环节，就越需要政府投入的保障。 对于中国政府来说，还有一项很严峻的挑战就是如何使公众对于医改建立足够的信心，相信医改会使人们特别是穷人受益。人们看到医生收红包、乱开药、乱做检查，其实并不是因为医生是坏人，而是因为这套制度设计出了毛病，这套制度迫使他们那样做。 医院提供服务的好坏并不在于是“公”是“私” 南方周末：为医改提供方案的几家机构因为立场不同，而被贴上“市场派”和“政府派”的标签，有观点认为这种划分过于笼统且容易引起歧义，您是否赞同这种分法？在医疗改革主要涉及的筹资与提供服务上，您认为政府与市场的角色与责任各应该是怎样的？ 白海娜：我们非常关注近在中国学术界有关医改的争论。政府能够打开门窗，邀请不同领域、不同观点的专家为医疗改革出谋划策，这是非常值得肯定和赞扬的事情。 我们认为，在医疗领域可以运用市场机制，但是，市场机制并不只意味着私人投资医院或者个人付费，这是两回事。政府在任何类型医疗卫生体制中的作用，都应该是保障每个人的健康权，保障每个人享有基本的医疗服务，保障医疗系统能够良好地运转，并对医疗服务的质量负有监管之责。这是政府在此领域的核心目标和职责。 而我们观察到的中国现状是，许多公立医院由于没有足够的资金来源，不得不拼命争抢病人，在病人身上拼命追求收入和利润。我们甚至觉得中国的医疗体系比资本主义国家的更加资本化。所以说，公立医院并不意味一定代表或执行着公众利益，实际上它们被允许甚至被激励着从病人身上赚取更多的钱。 中国的医院并不是没有竞争，而是存在很激烈的竞争，只是这种竞争并不是以优质服务为目标，而是以争抢病人为目标，但是病人由于缺乏专业知识，并不能分辨哪些是真正需要的服务。所以医疗服务的需求方一定要形成一种力量，通过聘请专业人士来制约医疗机构诱导需求行为。 我们的建议是，由资质良好的专业保险机构作为病人的代理人，向医疗机构购买服务。医疗机构为了获得保险合同，就必须通过服务质量、费用等多方面开展竞争，这样，病人以前是医疗服务的单个买者，现在就会变成一个集体，和医疗机构进行谈判，给对方的压力与约束就会大许多。这种做法也引入了市场竞争机制。 所以，在市场竞争机制在医疗领域发挥作用的问题上，要特别注意是什么样的机制，在怎样发挥作用。这中间，有好的市场机制，也有坏的市场机制，好的市场机制需要把激励机制设计对，同时需要政府的强力监管。在上述环节中，政府就可以作为购买者发挥强大的约束作用，政府通过在市场上招募保险资金的管理者，作为购买者的代理人为参保者服务。 我们认为，所有者的性质并不是医疗服务提供者行为好坏的指示器。医疗服务的质量、有效性、价格与谁来付钱、如何监管以及是否可问责高度相关。过分地强调“政府派”与“市场派”过于简单，且对改革本身并没有帮助。总体来说，WHO鼓励有关医改的争论更加具体化，更加关注细节，更加注重激励机制上的设计，而不是意识形态上的争论。我们不希望被贴上某个标签。 把钱投给穷人，效果比投给医院好得多 南方周末：有一些学者认为，现在公立医院之所以出现收红包、乱收费等问题，是由于政府没有给公立医院提供充足的资金，如果得到政府足够的拨款，它们就可以提供更好更有效的医疗服务，您认同这种看法吗？ 白海娜：我不认同这种看法。我认为，目前中国政府应该着力为百姓提供基本医疗服务，包括社区医疗、疾病控制、预防免疫、公共卫生、妇女儿童保健等等，而不是进入医院后的医疗服务。 事实上，没有监管和强大买方的压力，医院可以轻松地吞下政府的拨款，且没有什么医疗进步和产出。况且，政府的责职是对医疗机构的提供者进行有效的监管，对于自己建立起来的医院，如何做到公平地监管？WHO认为，政府的职责应该是让包括穷人在内的所有人享有基本医疗服务，而不主张把钱都投入医院里。保险激励计划会使医院提供适合的医疗服务，并不需要政府直接往医院里投太多的钱。 中国政府应该加大对农村卫生系统的投入，特别是加大对农村贫困人口以及城市贫民的免费医疗救助，把钱投给这些人群的作用和效果远远比把钱投给医院要好得多。 南方周末：那么政府是否需要自己给穷人建立起专门的医院呢？ 白海娜：从国际经验来看，我们并不主张政府专门给穷人建医院。专门给穷人治病的医院往往条件很糟糕，不仅仅是硬件，而是由于许多好医生不愿意在那里给病人看病，那里的医疗服务往往会更不好。政府可以提供给穷人一整套基本医疗保险计划，如果他是穷人，那么政府帮他埋更多的单。 墨西哥的经验很有意思，政府建立起一套完整覆盖的社会保障体系，他们将重点放在了穷人和低收入人群上，事实证明，穷人越早被覆盖，这个体系运转的效果就越好，越有效，墨西哥的经验很值得学习。 南方周末：您一直强调基本医疗服务，那么如何定义基本医疗服务？假如感冒属于基本医疗服务，那么心脏病算不算呢？ 白海娜：是的，这的确是一个非常复杂的问题。这个问题可以分为几个层次讨论，基础的临床服务包括妇幼保健、对新生儿死亡的干预等等，这些干预并不是很贵，但是却非常有效。中国政府应该出台相关政策，吸引合格的疾病预防以及医务人员到贫困地方做这些事情。 第二个层次就是对一些常见病的干预，比如高血压，早期治疗和控制高血压并不是很贵，但是如果疾病早期没有被干预，而且快速发展，那么治疗费用就会大大增加，病人也会很痛苦。这也是中国的医疗费用支出越来越成为一个沉重负担的原因。至于每个阶段，基本医疗服务包括哪些内容，应该是根据国家的预算来划定。 不应学美国模式 南方周末：在您看来，购买机制非常重要。中国目前也有购买者，就是社保机构，它们负责为参与医疗保险的人报销医疗支出，但是这种办法并没有使中国的医疗费用下降，反而在不断上升，您能解释这种现象吗？ 白海娜：因为中国的社保机构并没有对医院形成有效的制衡，它们并没有谈判的能力，也没有一支专业的队伍来评价医生开的处方是否合适，是否乱收费了。它们主要的功能在于报销，是一个出纳的功能，并没有发挥购买者应该发挥的谈判和监督的作用。 南方周末：美国的医疗系统就是按照您所说的购买机制来运转的，它们的保险机构有许多医疗专业人士，发挥了强大的谈判作用，但是我们看到的结果仍然是美国的医疗费用高居不下，这是为什么？ 白海娜：是的，所以我不认为中国应该学习美国模式。美国的医疗体系有许多问题。美国这么高的医疗费用支出，但仍然并不是人人都能享有基本医疗服务。为什么呢？因为美国只对那些在后一分钟去看急诊的人提供全覆盖的医疗服务，也就是说无论是谁，只要去看美国医院的急诊，且医生认为你的情况的确需要紧急处理，不管多少钱，医院都得花，医生不能拒收急诊病人。这种机制的结果是什么呢？人们在生病初期得不到积极的救治，所以人们总是等到病得不行了再去医院看急诊，而这时往往是病情很重，所需花费也非常多。这是美国医疗体系设计中很大的一个问题。 所以说，购买机制并不应该受到指责。就美国的情况而言，并不是购买机制出了问题，而是其他的机制没有设计好。 南方周末：您认为中国医改过程中有什么需要特别注意的问题吗？ 白海娜：中国的医改需要解决一系列问题。15个部委一起设计中国的医改方案让人看到希望，但也需要注意，每个部门都有自己的利益，分割的部门利益也许会促使他们通过改革扩权。所以希望中国政府能够在一个很高的层次统一把握医疗改革。
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