紧急内镜：从单纯诊断走向诊疗结合

     近年来，内镜的临床应用已从单纯的诊断走向诊断与治疗相结合。尤其是在临床急危重症的救治中，在出血等情况发生后24~48小时内进行的内镜检查，即紧急内镜，可及时为患者明确诊断，并有效地进行内镜下治疗。在临床实际工作中，紧急内镜解决了很多临床问题。

提高上消化道出血检出率

    上消化道出血是在临床颇为多见的急症，病死率高达8%~13.76%。目前，紧急内镜检查已被列为急性上消化道出血的诊断方法，其诊断准确率高达80%~96%，对于提高临床诊断水平、改善预后和降低死亡率，都具有重要作用。

    紧急内镜检查可根据危重症患者的出血表现区分活动性出血（病灶有喷血或渗血）和近期出血（可见病灶呈褐色基底、黏膜血块、血痂）。更重要的是，其可查明病因，从而为急性上消化道大出血的急救提供依据。上海医科大学附属华山医院对140例紧急内镜检查患者与130例对照患者进行了比较。结果表明：紧急内镜检查使急性胃黏膜病变的检出率从对照组的6.9%提高到25.4%；胃癌检出率从6.1%上升到17.1%；原因不明的诊断比例从33.1%下降到7.1%。如果患者同时存在两个以上病变，紧急内镜检查还可确定出血所在。南方医科大学珠江医院急诊科临床观察125例肝硬化门脉高压患者，其中并发上消化道出血43例，经紧急内镜检查检出食管静脉曲张破裂出血21例（占48.8%），22例组织和胃十二指肠球部溃疡出血（占51.2%）。

    临床对上消化道出血进行紧急内镜检查时，需要明确的是：对原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后，均可进行紧急内镜检查。南方医科大学珠江医院采用紧急内镜检查727例上消化道出血患者，小年龄10岁，大年龄82岁，均安全。但是，对于有严重心肺功能不全、不能耐受内镜检查或不能配合者，均不宜实施紧急内镜检查。60岁以上的老年人在接受紧急内镜检查之前好行心电图检查。

    20世纪70年代初有学者主张在患者接受内镜检查前先用冰水洗胃，这样不仅可清除内积血，又有止血作用。然而，近年来多数学者认为原则上不必洗胃，以免造成人为的黏膜损伤。如果胃内积血过多，影响观察，可通过活检孔插入冲洗管反复冲洗或同时静注灭吐灵，促进胃内积血排空。对于检查时机，以往有关报道认为，于末次呕血或柏油色便后24小时内行紧急内镜检查，其诊断准确率（93.9%）显著高于24~48小时内镜检查的诊断准确率（74.1%）。目前认为只要病情允许，紧急内镜检查越早越好。在检查中，不宜搬动患者，可在病房的病床边进行镜检。据国内外文献报告，紧急内镜检查的并发症与常规镜检并无差别。主要并发症有出血、穿孔、心肺意外事件、药物反应和感染等。

为急性胃黏膜出血治疗提供依据

    据国外研究人员Matsumoto报道，急性胃黏膜病变出血者中需要外科手术的仅占5%，多数病例出血可自行停止或通过内科治疗，如冰盐水洗胃、应用组织胺H2受体拮抗剂、内镜下局部止血等，即可迅速控制出血。

    对消化性溃疡并发出血者的紧急手术，紧急内镜检查可提供一些依据：研究人员职森濑等观察120例出血性溃疡的基底变化，将其分为白苔、白带黑、黑苔和黑带白等四类，认为前两类的病灶较稳定，出血复发率低，一般不需紧急手术。凡溃疡基底有血管暴露者，易发生持续性出血，内科疗效差，应尽早手术。老年消化性溃疡由于伴有动脉硬化，出血不易自行停止，且溃疡常位于贲门下方，良、恶性溃疡难以区别，一般需要手术。有学者认为，溃疡位于胃小弯或十二指肠球后壁或球后溃疡，常侵蚀较大血管，出血不易中止，也应考虑手术。此外，研究表明，对于因癌肿引起出血的病例应及时转外科处理。对食管或胃底静脉曲张破裂出血，可在紧急内镜检查的同时注射硬化剂或行激光止血，使患者度过危险期，待病情稳定后再择期手术，从而降低手术死亡率。此外，紧急内镜检查还可减少临床误诊和盲目的手术探查。

紧急内镜下局部止血

    随着内镜及其附件的不断改进，紧急内镜用于局部止血取得了较好的疗效。具体方法有局部喷洒药物、局部注射、高频电凝、激光光凝、微波凝固止血法等。常用的局部喷洒止血药有：冰盐水肾上腺素溶液（8毫克/100毫升），孟氏液，即硫酸铁溶液（以5%~10%浓度为适宜），精氨酸钠，立止血等。这些药物都可于内镜下局部喷洒。治疗方便且无需贵重器械，对渗血疗效好，对动脉性出血疗效较差，治疗溃疡病和胃炎出血的有效率达85%~90%。

    局部注射法是在内镜直视下经内镜注射针将某种止血剂或硬化剂注射于出血灶内。如局部注射无水乙醇、硬化剂（目前国内常用1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠，可用于各种病因所致的上消化道出血）、凝血酶（除用于喷洒止血外，近年来还用于局部注射治疗上消化道溃疡、贲门黏膜撕裂症、血管畸形、糜烂等所致的上消化道出血）。而高频电凝止血是应用高频电的热效应使组织蛋白变性而止血，适用于溃疡出血、糜烂渗血及血管畸形出血，但食管静脉曲张破裂出血除外。对溃疡基底见到小血管或溃疡边缘有渗血者，电凝止血效果为理想。

紧急处理上消化道异物

    上消化道异物在临床急诊中也较为常见。患者进食的食物、药物等既不能被消化，又不能及时通过贲门或幽门，而在食管和胃内存留、聚结，形成团块。既往对上消化道异物多采用外科手术治疗，近年来内镜技术被用于上消化道异物的处理，成功率达到95%。

    经内镜取异物具有简便易行，患者痛苦小、并发症少的优点。在确诊为上消化道异物后，对于自然排出有困难的均可在内镜下试取，尤其是对锐利异物及有毒异物，更应积极试取。但是，对估计可能已全部或部分穿出消化道外的异物，不宜在内镜下试取；对一些估计不能通过贲门取出的胃内巨大异物（如胃石），也不宜勉强用器械取，以免食管和部分狭窄部位发生梗阻、嵌顿及黏膜损伤；对内镜检查有禁忌的患者，亦不能经内镜取异物。

    对于较大而锐利的异物，如在内镜下操作不慎，可能会造成消化道黏膜损伤、出血甚至穿孔。在这种情况下，应令患者禁食，给予制酸治疗，以减少消化液分泌，并使用保护胃黏膜药物，出血较多者应行内镜下止血，有穿孔者应接受紧急外科手术治疗。如果患者发生急性炎症、糜烂及溃疡、胃肠道细菌乘机而入引起化脓性病症，患者出现高热、剧痛等症状，此时除禁食、制酸及减少消化液分泌外，还应给予足量的广谱抗生素，并采用支持疗法，必要时应进行紧急外科手术治疗。

内镜下乳头切开与胆道引流术

    随着内镜技术的发展，内镜下乳头切开与胆道引流术已较广泛地应用于胆总留结石、胆石性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗。尤其是对于体质差、不能接受急诊手术的胆总管结石老年患者和急性梗阻性化脓性胆管炎患者，内镜下乳头切开与胆道引流术是一种较好的治疗选择。据日本的藤田力也报告，内镜下乳头切开与胆道引流术成功率达98.2%，术后自然排石率达2/3，对较大的结石可用碎石器。该手术的禁忌证有胆总管远端狭长超过2~3厘米以上、伴胆管狭窄的肝内胆管结石、急性胰腺炎、出血素质。乳头切开后早期并发症有出血（2%）、胆管炎（1.1%）、急性胰腺炎（1%）、穿孔（0.4%）、网篮嵌入（0.2%），总的并发症发生率为4.9%，死亡率为0.3%。后期并发症有残留结石、切开后再狭窄等。一旦形成切开部愈合狭窄，若再行切开很易导致出血，所以应特别慎重。而不行乳头切开的胆道十二指肠内引流（ERBD）多无并发症，是极其安全的。

紧急纤支镜检查受到重视

    纤维支气管镜目前主要被用于慢性呼吸衰竭、肺不张、肺部严重感染、大咯血、气管异物等急危重症临床的气道管理。由于其抢救效果显著、并发症少，因此越来越受到临床医师的重视。

    在紧急纤支镜检查中应注意的是：对低氧血病患者应同时给予鼻导管吸氧或呼吸机等辅助通气。行纤支镜床边灌流时要严格掌握灌流总量，不宜多于100毫升，灌流以局部通气体征明显改善为指标，此法对肺组织无损害，因此安全、可靠。临床要特别注意哮喘患者行纤支镜检查易引起喉-支气管痉挛的严重并发症，这主要与麻醉质量和副交感神经的兴奋性有关。据国外研究人员Credle报道，24521人次纤支镜检查中有68例发生并发症，其中喉痉挛31次，均末引起预后不良，但发生6例支气管痉挛，两例需行复苏。咯血时行纤支镜检不但易发现病因，且能明确出血部位，为手术治疗提供手术方案，但须防止窒息。在支气管异物的钳取中，要注意患者体位和局部麻醉，选择合适的钳取附件，当钳出异物后要注意防止出血和感染。