医院联手骗保内幕揭秘：病人被骗多次入院转院

一些手术如股骨头骨换术完全是亏损的

中山二院因骗保曾被暂停医保诊疗项目

定额太低亏损大骗保禁而不止 病人被骗多次入院及转院 

    2008年1月1日起，医保新型结算模式DRGs（相关诊断组）在北京首开试点。DRGs是一种在国际上认可度很高的医保结算模式，其优点在于有针对性地对某种疾病进行财务决策，实行“实报实销”的原则。相比我国现行的医保定额结算制度更人性化也更切合实际。

在中山医科大学附属二院因骗保事件被暂停医保诊疗项目之后，目前的医保定额结算制度存在的弊端引起人们的关注。广州的医保结算模式能否有所调整？

    “我们目前没有参与DRGs试点的计划，短时间内也不会有。”广州市医保基金管理服务中心张秋红主任表示。

    记者在对广州数十家定点医院进行调查后发现，尽管中山二院骗保事件暂告一段落，但医院抱怨医保基金定额过低，无法盈利，定额缺陷不修正，“违规”现象将禁而不止。

    患者

    反复住院转院三次两医院联手骗保

    刘伟（化名），61岁。家住广州市仁济西路圣宫街。这位患有糖尿病和高血压的老患者在他的家里向记者展示了他被“分割”的证据。这是从2007年3月到2007年9月的一堆厚厚的病例和医院的收费单据。

    “我这么大年纪了他们还这样对我。太没良心了。”

    他告诉记者，初在选择医院的时候，家人考虑到就近照顾他的想法，把他安排在广州市越秀区某中医院。接下来的一段时间里，频繁的出院、住院、转院就成了老人的全部生活内容。

    “我次被要求住院时在那里总共住了11天。出院的时候医生告诉我病情已经好转，让我过一个星期回去复查。一周以后我又回这家医院就诊。结果被告知血糖又升高了，需要再次住院治疗。没办法，身体要紧啊，我当时也没多想就按照医生的要求再次办了住院手续。结果14天后，医院又让我出院了。这次他们倒是显得很热心，说不用在他们那里住了，让我转到小医院去就行了，这样可以省钱。”

    “结果我父亲又被安排转到荔湾区的一家医院。我们当时也没多想就转过去了。结果这一住又是10多天，在这个过程中，我们曾对是否有转院的必要提出过质疑，但中医院的人说，转到荔湾区这家医院去是为了我父亲少花费一点钱。因为我们对医保的规定完全不知道，只好医生说什么我们就做什么，直到我做医生的嫂子告诉我们，我们才知道自己被两家医院联手骗了。”刘伯的大女儿气愤地告诉记者。

    规避15天内重复住院一次支付

    原来在广州胸科医院工作的嫂子在查阅了父亲的病例后，发现了其中的“猫腻”。刘伯被儿媳告知，自己被两家医院用于“赚钱”了。

    那么，作为医保定点服务机构的医院在刘伯的频繁出院、住院和转院过程中怎么“赚钱”呢？在省人民医院黄敬强处长那里，新快报记者找到了答案。
黄敬强告诉记者，在医保协议中，医保基金管理部门规定，病人在15天重复住院的，医保基金管理部门只能按照一次住院的标准支付定点医院的费用。所以，想要套取医保基金，在技术上，首先要规避好一个时间的问题。

    黄处长说，一般情况下，这些中小医院都会在病人住院到十一二天的时候让病人出院，并安排好所谓的“复查”时间。当病人按照医生叮嘱的时间前来复查的时候，当然是“接着住”，住够天数，就再想办法让病人走。这样做的目的就是要“规避”协议上的那“15天内重复住院的只按一次定额计算支付”的硬性规定。

    大小医院串通赚“人头费”规避检查

    “其实，这些中小医院的目的就是赚取点‘人头费’，因为定点医院实行的支付制度是算‘人头’的（按人次结算）。只要你‘合理’安排好这个时间，就是让他常年住院也没人管你，医保定额照样给。”黄处长说，刘伯这样的情况不仅是病人被人为“分解”住院的“小问题”，还涉及到医院间串通骗取定额医保基金的问题。

    “骗保不一定是中小医院的专利。大医院也不见得有多规范。但是有一个前提是一致的，那就是，当一个医院多次以相同的方式赚取了‘人头费’以后，他们也很清楚，这样下去是迟早要‘出事’的。这不仅是有可能来自病人本身的怀疑，医保基金监管部门不定期的检查也是个不得不考虑的问题。于是就又衍生出了另外的一种骗保形式——“接力踢球”，简单地说，就是像刘先生所遇到的情况一样。就是在‘人头费’赚的差不多的时候，以各种借口要求病人转院。这种‘转院’可以是同级医院之间的串谋，也可以是不同级别的医院之间的‘默契’”。

    黄处长认为，一般情况下，病人对医院的所谓“级别”的认知是很浅薄的，一般同级医院“玩接力踢球有点难度”因为病人会怀疑。但不同级别的医院“玩”起来可就方便多了，小级别往大级别医院踢病人，可以找的借口有很多。医疗条件好、技术先进等等。而大级别医院往小医院踢病人往往是“为病人着想，少花钱，治好病”等等。再加上医学是个技术含量很高的事情，在面对医生“建议”和要求的时候，病人往往只有听从的份儿，这是各医院间得以常用“此招”而不被发现的主要原因之一。

    医院

    超过定额4倍以上大额费用评审：只有80%申请能拿到

    记者调查发现，现行医保定额支付制度让不少医院有苦难言，为避免损失该违规的还在违规，在业内这种违规的现象被称之为“合理规避”。一方面，医院抱怨医保基金定额过低，无法盈利。另一方面，患者对医院失去信任感。新的医患矛盾突现。

    “医保定点医院现在的日子很不好过。表面上，医保基金管理部门给出了好多‘优惠政策’，实际上现在各大医院的收治积极性严重受挫。我们反映了医保基金定额支付过低的情况后，倒是有了个‘大额医疗(超过定额4倍以上的费用)评审支付’制度。但是，当各医院把这些材料报上去的时候，往往不能全额拿到开支的费用。”省人民医院医教处黄敬强处长谈到当前的现状头疼不已。

黄敬强介绍说，所谓4倍以上大额费用评审支付制度，就是医保基金管理部门根据个别危重病人的实际消费情况（超出定额时）进行的一项报销制度。

    黄敬强的说法记者在荔湾区的某三甲医院医保处负责人刘主任那里得到了印证。

    “到目前为止，我们能全额拿回超出定额4倍以上费用的报销的几率很低。每次不是这里被扣除一点就是那里被扣除一点，这个结算制度治标不治本。首先，这个费用的终取得是必须经专家组评审的。但专家组受医保‘以收定支略有节余’的政策框架影响太大。不可能太多地考虑医院的利益。”中山大学附属医院医保科负责人郑彦如主任则指出，“总体来说，有了这个超额审核机制总比没有的好。但是，从我们的实践上看超过定额4倍以上开支的费用，一般情况下只能拿到80%左右，剩余20%医院只好自掏腰包了。由于我们医院规模比较大，总体的操作很严谨，但即便是这样平均下来每次申请大额报销的时候也要被扣除5%左右的费用。”

    骨科特定术16例亏损11万

    在黄敬强处，记者看到了广州市医保基金管理服务中心与各定点医院签署的“医保定点服务协议”。医保基金管理中心和该院签署的单病种协议分别为肾移植手术、肿瘤专科手术和PCI（冠状动脉血管支架）手术等。

    在这些协议中，广州市医保基金管理服务中心和定点医院之间详细约定了支付形式和限制了支付数额。除了“主协议”上的针对大众疾病的9800元/人的规定外。肾脏移植手术定额为70000元/人、肿瘤手术定额为18000元/人、骨科特定术为25000元/人，PCI的支付标准被定在了18000元/人。

    “执行单病种协议表面上是缓解了我们定额过低的尴尬境遇，单病种协议将以往限定标准过低的情况有针对性地进行了‘提价’，从一定程度上说，亏损的比例被大大的缩减。但我告诉你，执行这个标准以后，我们的日子依然不好过。就单单骨科（关节置换类）手术一项，我们就亏得一塌糊涂。在此之前，我们全院做了16例这样的手术，结果导致亏损11万多元。但是医保中心可不管我们这么多。它说多少就多少，按照他们规定的25000元/人的标准，我们连买器材的钱都不够。可是病人来了，我们还是要做，总不能把病人赶走吧？其他的病种更不用说了，有些病种倒是可以勉强维持开支，但这种维持本身就是一种亏损，我们还要有人工成本的计算呢。”黄处长告诉记者。

    “这个单病种协议充其量是个权宜之计，治标不治本。”在广州中山一院，新快报记者看到了同样的情况。该院医保处主任郑彦如告诉记者，执行单病种协议以后，确实在一定程度上缓解了定额不足的问题，但改善并不大。以PCI（冠状动脉血管支架）手术为例，该院和省人民医院的情况如出一辙。

    郑主任说：“PCI手术的价格是由安装在病人体内的支架多少和手术附件组成的。PCI支架的价格现在一般都在20000元左右，好一点的支架甚至要更高。但是，现在执行的18000元/人的标准根本不够用。”

    “还有，一些本应纳入单病种协议的病种并没有被‘单列’。比如说心律不齐的射频消融术就是其中之一。这种手术一次的成本就高达一万五千元。定额9800元/人塞牙缝都不够。”郑主任显得很无奈
肿瘤专科定额不够用

    作为心血管和肿瘤专科单独定额结算的试点医院，中山大学附属医院郑彦如主任说：“争取上述两个专科定额支付是需要付出代价的，这个代价就是，如果说普通定额还可以指望有超出4倍以上费用的报销的话，那么，签了专科试点协议后，心血管和肿瘤专科不能再出现超出定额4倍以上费用的报销。这是医保中心和我们签这个协议的前提条件。在我们看来，这多少有点苛刻的味道，以心血管专科为例，现在的定额是22000元，但是心血管手术在临床上又被分为心内和心外科，心外科手术（如心脏搭桥术）的费用是极其昂贵的，定额22000元不见得够用，加上签协议的时候规定了‘没有超定4倍报销’的条款，这样的手术基本上还是要贴钱进去的。”

    “不管怎么说，心血管专科单病种结算已经让我们好过多了，现在定额基本可以维持开支。但是肿瘤专科就不行了。由于肿瘤专科危重病人比较多，其治疗费用相对昂贵，再加上肿瘤专科实行单病种后没有了‘4倍以上’大额审核支付的保障。这类手术总体来说现行定额还是不够用。”郑主任给记者算了这样一笔账，在没有实行单病种结算试点以前，该院在肿瘤、神经外科、脑外科、肝胆科的财务支出上要远远高于现行的10000元定额标准。

    “特别是一些老年危重病人，这部分的费用基本上都是要贴钱的。实行单病种结算试点后，总体来说缓解了我们的压力。但是医院所涉及的学科是多方位的，仅仅对其中的一两个病种实行单独结算根本不解决根本问题。”

    专家透析医保制度存在问题

    “医院反映的定额过低的问题确实存在。从实际运行的医保住院病人的情况来看，的确有相当一部分的定点医院，其医保病人的年平均住院费用不同程度高于定额结算标准。”暨南大学医学院夏苏建教授说。针对各大医院方面反映的情况，夏苏建从专业角度解析了当前医保结算制度存在的问题。

    定额不够致病人二次入院

    夏苏建教授说：“我们现在实行的定额结算方式是有其自身的缺陷的。这主要体现在三个方面：（1）由于是定额结算，超额不补（或者不能完全补），因而出现一些医疗机构推诿危重病人，或采取二次入院、转院、挂床住院等违规行为，从而把费用控制在定额之内；（2）减少应提供的服务，降低服务质量；（3）类似于“一刀切”，没有考虑疾病的类别与病情等。从而导致一些违规行为和医患医保矛盾的产生。”

    因此定额制度不修正，违规现象势必还会继续。因为从某种程度上说，医院也是在‘打开门做生意’。”

贵药被纳入医保但定额没相应调整

    新快报记者在调查中发现，定点医院之所以意见多多，与医保政策上目前依据的“三大目录”大量引入一些昂贵药物有着直接的关系。在对广州市10家医院的采访中，这些医院负责人对现行的医保用药政策均表示“不堪重负”。

    “从我们的调研上看，这方面的问题确实存在。”夏苏建指出，广州市现行的“三大目录”是2004年制定的，与2002年相比较，进行了一些调整。比如一些价格较高的肿瘤治疗药物进入目录。这些调整是必要的，主要是根据疾病谱的变化，根据常见病、多发病以及主要危害人群疾病的诊断技术和治疗措施的优化和改进，而做出相应的调整。从而保障参保人的权益。在这个过程中，由于一些比较昂贵的药品被纳入目录当中，而医疗机构的定额并没有作出相应的调整，有可能导致一部分医院补偿不足。

    “这个问题需要作出调整的，应该是医院的定额标准。当然，就具体医院而言，定额是否需要调整、调幅多大，必须进行论证。”夏苏建教授同时指出，读医保目录进行调整是件大事，他坦言目前在政策调整上，有关部门缺少主动性。

    DRGs模式“实报实销”值得借鉴

    对于解决现行医保结算制度瓶颈的问题，夏苏建教授认为短期内突破的可能性不大。但结合国外一些模式，他还是给出了自己的意见。

    “DRGs模式，就是个很好的例子。目前的总体情况看，这种模式确实有值得我们借鉴的地方。夏苏建教授介绍说，DRGs模式的优点就在于它是有针对性的对某种疾病进行财务决策。实行“实报实销”的原则。相比现行的“统筹式”定额支付制度更人性化也更切合实际。

    夏苏建指出，由于DRGs涉及面非常广泛，无论是硬件还是软件要求的水平很高，并且还必须有其他相应的配套措施，因此，真正在我国全面开展还有漫长的一段路要走。毕竟，即使在美国还有4年的试行期，欧洲一些国家从试点到全面开展中间有10年的探索期。

    广州将成立医保咨询委员会

    医院受处罚可申诉

    夏苏建教授说；“由于定额标准没有充分考虑到各个定点医院规模、医务人员的诊治水平、医疗设备的配置，医疗技术的开展情况，以及参保住院病人的疾病类别、来源、病情的复杂程度等。因此，建议成立专家评审委员会，对广州市所有定点医院，就影响定额标准的上述种种因素进行评分。比如，选择一两家定点医院作为标准参照，而其他定点医院与之进行比较，确定各个定点医院的定额分值。定额标准的制定除了参考现行制定依据外，还要结合各个定点医院的定额分值。记者从广州市医保基金管理部门处获悉，针对医院反映的情况，目前广州市正在筹备成立医保咨询委员会。一位不愿透露姓名的负责人告诉记者，医保专家咨询委员会的成立将有效地解决医保管理存在的诸多问题。

    “成立医保咨询委员会的目的就是让定点医院在遇到问题时可以有说话的地方。比如在对一些违规医院进行处罚时，医院可以提出申诉。由专家委员会评议并终给出公正的处理意见，这个机构若配置成功，对推动广州医保事业发展将起到极大的促进作用。”

    DRGs：根据实际成本计算医疗费用

    DRGs是一种在国际上认可度很高的医保结算模式，是根据类似临床和成本特征对医院病历进行归类和计算总数的一种工具，它可以了解正在接受治疗的住院病人的类型，判断病人病情的严重程度，了解为什么与其他医院相比某个医院在治疗病人时需要使用更多的卫生资源，为医院设定基准并同国际趋势进行比较。它可以根据实际成本计算医疗费用，可用于医保部门与定点医院之间的结算与支付、并进行标准化质量管理和监督。并可以作为医院内部管理的工具，包括医院临床及财务决策的制定，从而控制医院内部成本。目前，国际上有26个国家和地区采取了DRGs。去年12月6-7日，在北京举办的诊断相关组（DRGs）国际论坛上，来自美国、澳大利亚、欧洲等多个国家和地区的专家介绍了国外DRGs研究和应用实践的国际发展趋势和经验，DRGs作为一项支付制度，其实施的步骤和配套措施。包括DRGs在美国医保制度中所获得的实践经验，欧盟国家DRGs的实施和经验教训。实施后可能出现的问题和如何应对。

    但有专家认为，由于DRGs模式涉及面非常广泛，无论是硬件还是软件要求的水平很高，并且还必须有其他相应的配套措施，此外各国的国情有所不同。DRGs在中国是否适用还是个未知数。