医疗服务提价会增加患者支出吗

2007年12月26日，国家卫生部部长陈竺在十届全国人大常委会第三十一次会议上作了《关于城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品安全监管情况的报告》，提出对于公立医院要“实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，降低药品价格。采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制，规范收支，加强财务监管。”

　　“药品降价，医疗服务提价”的说法被部分媒体转载后，立即在社会各界引起强烈反响，有公众担忧：在药品降价尚未到位之时，来谈提高医疗服务价格，会不会进一步加重老百姓看病的负担？担心不无道理，值得进行深入探讨。

　　以药补医机制亟须改革

　　众所周知，“以药补医”是造成当前药价虚高的主要原因之一，其背后的根本原因在于国家对公立医院投入不足，为了生存发展，医疗机构需要“自谋出路”。于是，药品差价、医疗服务费用、政府补贴等成为了医院赢利的三大主要来源。

　　据估计，医院销售药品占整个药品销售额的70%到80%，如果以零售价为100来算的话，则生产企业真正能拿到的不足30%，商业流通环节能拿到的不足20%，而医院环节拿到50%左右。把医院的50%再细分一下可以发现，其中30%是正常加价；5%是医院在发展过程中设备购置、医生培训、学术交流等所需要的，或者说是从生产经营企业获得的赞助费用；还有剩下的15%是医生的个人灰色收入。从客观上来讲，制药企业过去实际上承担了国家对医疗机构的投入补偿之责。

　　如果不能依靠“以药补医”，那么只能主要依靠增加国家投入和提高医疗服务价格来满足医院正常的运营与发展。目前国家加大医院投入已成定局，但财力有限，不可能全包，要想弥补以前医院销售药品的赢利，可行的途径之一就是适当提高医疗服务的价格。随着国家财政投入的不断增加，医疗服务价格增长幅度有望放缓。

　　医疗服务需要提价

　　我国医疗服务价格也确实偏低，难以体现医务人员的技术劳务价值，比如各医院的普通门诊挂号费几乎都只是3~4元，好的专家挂号费也不超过14元，阑尾切除手术费一、二、三级医院的收费分别是180、216和234元，医院的床位费也是这个情况。协和医院、301医院是北京市住院床位费高的，其价位是24元／天，北大医院是22元/天，友谊医院是20元／天，海淀医院是18元／天。过低的医疗服务价格在一定程度上损耗了医务人员的工作积极性，客观上也为少部分医务人员卖药谋利提供了条件。

　　在目前的国情之下，要改变“以药补医”的困局，提高医疗服务的价格或将成为一个思路，这也是医务人员劳务价值与价格过分偏离之后的理性回归，体现了社会对医务人员技术劳务价值的认同。

　　当然，提高医疗服务价格必须建立在国家对医院投入到位，医院内部决策、执行、监督管理运行机制相对健全的基础之上，同时也必须兼顾百姓的经济承受能力，加快建设完善医疗保障体系。也就是说，药品价格的下调和医疗服务价格的适当上涨必须建立在公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系等一系列配套制度跟进的前提之上。如果没有相关配套措施的出台，单纯的降价或涨价都将收效甚微。24次药品降价后，药价仍然虚高不下，便是一个很有说服力的例子。

　　我国医疗体制“以药补医”由来已久，病因复杂，“病去如抽丝”，正如陈竺部长在报告中所提到的只能“逐步”取消“以药补医”的机制。这也意味着公立医院完全不靠销售药品来弥补国家投入不足是一个渐进的过程，国家对医院的投入也将是一个不断增加的过程，医疗服务价格的提高也将是一个分类、分批、有步骤、有重点，渐进提高的过程。所以，民众不必过分担心，毕竟新医改的核心还是要解决当前老百姓“看病贵、看病难”这一重大民生问题。

　　患者支出增减幅度预测

　　下面我们以卫生部公布的“2006年卫生部门综合医院收入与支出”数据为依据，尝试对我国医疗费用上涨的幅度和患者人均医疗费用支出的增长幅度作一个大略的预测。

　　首先假设医院取消药品15%的顺加价，药品按进价售出。为了保证医院在剔除药品净收入后依然收支相等，政府有必要增加对医院的投入，同时还将适当提高医疗费用。

　　《2007年中国卫生统计年鉴》数据显示：2006年卫生部门综合医院(4790家)平均每家总收入为6163.8万元，其中财政补贴收入393.6万元，药品收入2559.4万元，医疗及其他收入3210.8万元；总支出为6124.4万元，其中药品支出2312.5万元，医疗及其他支出3811.9万元。2006年卫生部门综合医院平均每家盈利39.4万元，如果剔除药品盈利246.9万元，医院将亏损207.5万元。

　　《2007年中国卫生统计年鉴》数据显示：2006年卫生部门综合医院门诊病人人均医疗费128.7元，其中药费65元，检查治疗费39.9元，其他23.8元；住院病人人均医疗费4668.9元，其中药费1992元，检查治疗费1691.3元，其他985.6元。

　　经测算，与2006年政府对非营利性医院的财政补贴相比，如果政府投入增加20%~40%时，医院整体医疗费用将上涨2%~4%，患者人均医疗费用支出将下降5%~7%；当政府投入增加50%左右时，医院整体医疗费用可保持2006年的水平，患者人均医疗费用支出将下降8%左右。

　　2005年国家财政补贴医院375亿元，其中补贴非营利性医院372亿元，2006年国家财政补贴医院448亿元，其中补贴非营利性医院445亿元(卫生部网站：《2006年中国卫生统计年鉴》、《2007年中国卫生统计年鉴》)，国家2006年对非营利性医院的投入比2005年增加19.6%。

　　我们认为：政府对非营利性医院投入增幅以30%左右的可能性大。如果政府对非营利性医院投入增幅以30%计算，医院药价下调15%，政府需为非营利性医院投入资金近600亿元，整体医疗费用将上涨约3%，门诊病人人均医疗费用支出将下降7%左右，住院病人人均医疗费用支出将下降5%左右。

　　以上是我们假设在医院药价下调15%，国家增加非营利性医院财政补贴，非营利性医院不赢利的前提之下推算出的结论。当然，制定的政策在具体执行过程中可能存在这样或那样的偏差，政策效果打折的情况也时有发生。如何避免新医改思路不重蹈以前操作思路的覆辙，这将考验执行者的智慧与能力。