医疗市场的“四个不分”对应着“四个垄断”

 医药不分，垄断患者购药自由选择权

中国没有实行医药分业管理，医疗机构基本垄断着药品分销的终端市场，在全国药品销售总额中，通过医院销售的药品占80%以上，而发达国家的医疗费用中药费比例一般仅为3%。

医院是我国药品销售的主流市场没有竞争，在药品销售过程中具有强势垄断地位，形成了医院以及医院相关环节的利益团体在药品销售过程中的不可撼动的“话语权”。患者看完病拿着医生开出的处方，由于种种限制因素(如有的药品社会药房没有销售、医院的密码处方等)，不得不在医院药房购药，基本上是医院卖什么价格患者只有接受的份，没有其他选择余地。作为患者救命要紧，药品价格再贵也只能吃闷亏。

实行医药分开，增加患者购药自由选择权

实施医药分离，变医院药房为社会药房，医院仅仅留一些急救类药品。由于社会药房竞争比较充分，尤其是大量的平价药店的出现对降低社会药房的药品价格起到很大的推进作用，事实证明社会药房的药品价格确实比医院低出很多。医药不分的现状下，很多药品因为医院的话语权过大或厂家为了保住医院大市场的价格体系稳定，而不敢放在药店销售，致使患者即使拿着处方在社会药店也买不到药品。若医药分离，患者拿着处方到社会药房去购药品，有充分的自由选择权，同一药品在不同的药店里的价格往往有很大不同，患者可以去选择价格较低药房购买。

医药分离是医疗卫生体制改革的核心和难点之一。医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。欧美大部分国家实行医药分业，其药费占卫生总费用的比例在10%到14%之间，而没有实行医药分业前的日本、韩国和台湾，这个比例达到30%，中国目前更是高达52%。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。

医院营利与非营利不分，垄断患者就医选择权

按照相关统计口径，在我国医疗机构中，非营利性的医院占97%，营利性的医院仅占3%，但实际上，很多非营利性医院已经是追逐利润的营利性机构，而非为社会提供基本医疗服务等公共产品的非营利机构，国家投资不少，却没能集中财力办成名副其实的非营利性医院。以非营利名义存在的医院几乎都变成了从药品销售中获利的营利性机构，一方面仍享受政府财政补贴，享受免交税费、免交土地占用费等优惠政策；另一方面，获取药品进销差价和收取高额检查费，成为医院利润的主要来源。

在现实中不少非赢利的医疗机构在药品价格方面比营利性医疗机构还要高。在这种医疗服务的市场结构中，尽管医院很多，但所有公立医院由于产权性质相同，每个医院的就医的流程也差不多，服务的态度、方式也基本相同，在这种情况下，没有真正的非营利性医院平抑市场价格，患者几乎没有真正的非营利性医疗机构可以选择，患者无论到哪里就医“遭受”的服务都差不多，那么处于垄断地位的医疗机构也就没有改进服务、降低资费的压力。

加快营利与非营利医疗机构的分离，增加患者就医自由选择权

国家财政在非营利医院用于卫生经费的拨款办法是按床位或职工人数撒“芝麻盐儿”，结果是所有的非营利医院国家拨补款都严重不足，都要靠药品利润和高额检查费支撑，这样非营利性的医疗机构“被迫”都变成了营利性医疗机构。应加快营利性与非营利性医院的分离，留下少数非营利性医疗机构，代表政府向社会提供医疗卫生公共品和准公共品的供给，所有人员工资和运营费都由政府支付，医院的医疗服务收费和药品定价全部实行政府定价，甚至可以实行零利润，国家足额拨款，补偿到位。

大多数公立医院逐步变为市场化的营利性经营实体。扩大市场准入范围，鼓励外资和民间资本投资医疗卫生领域，参与国有医院改组改造，引进先进的、人性化的经营理念、经营管理方式和高素质管理人才。鼓励民营医疗机构发展，并积极参与国有医院的产权制度改革，促进非营利性医疗机构全面转型。转型医院应从主要靠政府资助、特殊政策和药品销售利润维持运营，转变到主要靠优质服务，优良技术、优美环境和优厚待遇办好医院，实行优质优价，提供多种形式的医疗服务，满足人民群众对医疗服务的多元化、多层次化和个性化需求。鼓励发展社区医院，鼓励医生创办中小型医院，与大医院形成网络，优势互补。



管办不分，行政干预造成垄断，医疗市场竞争不公平

现在各级政府卫生管理部门基本上是当地国有独资医院的“总院长”，既管医院又办医院，更多角色是国有医院利益代言人。集运动员与裁判员于一身，实践中也自觉不自觉地偏袒医院，和医院的各种利益纠葛在一起，职能严重错位。对于维护患者权益、救助弱势群体问题，代表政府保障医疗服务的社会公平与公正问题，对于加强对医院的有效监管等问题，管理上严重缺位，尚没有真正从政府公共管理的角度，没有从根本上研究系统解决的方案。而一些政府卫生管理部门对维护医院的行业利益、甚至代表医院进行所谓的药品招标采购等有经济利益的事却抓的很具体，又存在着越位和错位。

行政干预形成垄断，缺乏公平竞争，保护即得利益群体，药价无法降低。药品市场的很多问题往往是医疗卫生主管部门对医疗机构干预造成的终端拉动而产生。全国各地都在以医疗卫生主管部门组织搞药品招标，相当于又诞生了一批各据一方的区域垄断性药品批发公司(即卫生主管部门的药品招标办)，既不能形成规模效应，又无法节约社会成本，药厂也苦不堪言。况且很多卫生机构都成立有自己的第三产业单位，有的有直接的下属公司或以前是自己的下属公司。

卫生机构就利用自己在药品招标过程中的权力，将配送资格“分配”给自己的所属单位，或者下文件、召集医院开会的形式要求各个医院必须在指定的单位进行采购，否则就要对医院进行帐务“审计”、甚至相关领导撤职之类的处罚。所以就出现了同一个厂家的同一个品种，供应价格低的批发商反而没有资格成为某些医院配送商的怪事。各级政府卫生管理部门丧失了客观中立的地位，在社会公众心目中失去了信任。

尽快实行管办分离放开市场，公平竞争

加快实行管办分离、放开市场、公平竞争是医疗卫生体制改革的重要保障。政府医疗卫生行政管理部门应从“办医院”真正转向“管医院”，不能直接经营管理医疗单位，不当运动员，只当裁判员。必须解决政府职能错位、缺位和不到位的问题。政府应作为维护医疗卫生市场秩序的监管人、广大群众利益的维护人、公共卫生资源合理配置的调节人，在保障社会公平性方面提供服务和管理。

在市场经济条件下，药品采购是医疗机构的自主权益。只有真正的管办分离才能减少很多地方在推进药品集中招标采购中的地方保护和行政干预、政事不分、招标行为不规范、部门利益取向严重等诸多负面影响。

靠红头文件解决市场问题是很难的。用行政的、计划或半计划的方式加强监管，只会使监管成本越来越高，腐败的概率越来越大。计划经济式的政府监管越多，越不利于资源的合理配置。诚如经济学家所说的：运用资源时，先民间后政府，先市场后行政。民间、市场比政府有效率，私人比官方更专业。不到万不得已，不要麻烦政府这位老大哥——无论古今中外，概莫能外。改革二十多年来的经验也已经证明，无论是加强监管，还是价格听证，亦或是打破垄断，单靠行业主管部门关起门来进行的改革绝不可能，相反，它常常走向改革的反面(医药招标就是一个很好的例证)。撇开眼前这个具体的药价问题不说，从某种程度上说，一些计划经济时代建立起来的行业主管部门已经成为今天市场经济时代改革的大阻力，靠他们去主导改革，无异于缘木求鱼、与虎谋皮。所以，任何改革都需要借助多方的博弈并且需要充分借助外部的力量才能真正取得预期的效果。


政事不分，垄断医院独立经营权，有效医疗市场无法形成

国有独资医院运行机制僵化，社会形象奇差，服务水平低下，以及药品价格高、大处方、滥检查、乱收费、开方提成、药品回扣、索红包、宰病人等屡治不绝反而愈演愈烈是医疗服务行业的顽症。问题的症结在于国有独资的产权结构上，公立医院国有资产出资人虚置，出资人虚置使医院“大锅饭”盛行，人浮于事，缺乏活力。在这种行政隶属、独资经营、行业分割的一元化的产权结构下，影响了医疗服务市场公正公平竞争，甚至没有竞争，有效的医疗市场无法形成；还使得医院人事制度改革无法取得根本性突破，国有医院院长要解聘一名医生都非常困难。这种状态使医院经营者心态严重扭曲，医院经营者不是为患者服务、不是对医院负责，而是在为能够决定他职位升迁与否的相关领导干部负责，而是迎合满足相关领导的需求。医院经营者很难有真正站在医院长远利益的角度考虑问题，树立“百年老店、百年名店”的医院品牌意识很难形成，所以就不可能发自内心的来善待病人，药品价格也就很难降低。

政事分开，加快医院产权改革，形成市场化的医疗竞争机制

政事分开，医院进行产权改革以后，对政府而言：将减少政府直接举办的医疗机构数量。使政府职能由投资医院转换到购买和分配医疗服务上来，将节省下来的人头费和事业发展费等资金通过转移支付等形式发展贫困地区的医疗服务以及对贫困人群进行医疗救助等，保证人人享受初级卫生保健，从而提高卫生服务的社会公平性。而少数保留的国有独资医院和卫生防疫等机构，能得到充足的财力保障，成为区域的医疗、预保和保健服务中心，承担起疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等工作，使公众就近得到安全、有效、经济、方便的医疗卫生服务。

对医疗服务市场而言：由于公平竞争机制的形成，各种所有制的医院会自觉控制成本，提高服务效率，改善服务质量，善待病人，重新赢得公众信任，对于扭转目前医疗服务当中根深蒂固的行业不正之风有积极作用。通过市场竞争把医疗卫生事业这块蛋糕做大，适应经济发展和满足人民群众的医疗需求。当前，政府财政投入有限，而民间资本有积极性，可以通过产权制度改革来做大这块蛋糕。适应加入WTO的需要。加入WTO，意味着医疗市场大规模的外资进入，多种办医形式和投资主体共同存在。国外医疗机构将以其充足的财力、的医疗技术设备、优质的服务、先进的信息手段、科学的管理进入我国医疗市场，与我国的医疗机构平等竞争，如不及早进行产权制度改革，引入市场竞争机制，国内医院生存将是个大问题。

对单体医院而言：为进行人事分配制度改革提供了前置条件。产权制度的改变必将带来职工身份的真正转变，打通人员“进出通道”，促进人才合理流动，使医生与医院的关系，由过去计划经济下的“国家干部”、“准公务员”身份，逐步向市场劳动合同关系转变，实现纯正的全员聘用合同制。理顺劳动分配关系，分配向人才和重要岗位倾斜。积极推进医院后勤服务社会化改革。医院改制后，院长还是原来的院长、医院还是原来的医院，但职工的积极性提高了、院长的管理手段强硬了、人事管理改革真正到位了。

产权改革为医院提供了人事管理改革的动力空间，提供了管理改革的平台和前置条件。如果医院的院长就是医院的老板，医院的赢利、生存只能靠自己经营，无法向政府等靠要，院长位置的决定在于能否把医院经营好，那他好的办法就是医术高明，费用低廉，也就是做生意的基本之道“物美价廉”，方可赢得广大患者的亲睐。医院经营者自然就会树立起作“百年老店、百年名店”的医院品牌意识，只有真正为患者着想才能赢得市场，药价自然就会因竞争而降低。