经鼻内镜行腺样体切除术治疗儿童OSAHS 48例

作者：刘洪军，赵承亮，孙伟元

作者单位：潍坊医学院附属第三医院耳鼻咽喉科， 山东 青州 262500

 

【关键词】  睡眠呼吸暂停 阻塞性 内窥镜检查 腺样体

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  48例中男31例，女17例，4～13岁，平均7岁。所有患儿均有鼻塞，睡眠时张口呼吸、打鼾，常有憋醒，部分患儿伴有流涕、易感冒、听力差、注意力不集中、经常发烧等症状，单纯经药物治疗无效，少数患儿发育较差。其中合并分泌性中耳炎（otitis media with effusion, OME）12例，扁桃体肥大（Ⅱ～Ⅲ度）37例，慢性鼻窦炎11例。OME患者声阻抗检查鼓室曲线以B、C型为多，电测听检查平均听力损失约为40dB。本组患儿中，行鼻咽侧位片检查确诊为腺样体肥厚、气道受压者30例，经鼻内镜检查确诊肥大者13例，行纤维喉镜检查确诊5例。

　　1.2  手术方法  本组患儿44例采用全麻，有4例较大儿童采用局麻。手术时患儿取仰卧位，头后仰。先常规切除双侧肥大的扁桃体，止血，然后双侧前鼻孔插入细导尿管自口咽拉出并打结于开口器上，将软腭拉起，即暴露鼻咽部及腺样体。用较细的鼻内镜（直径2.7mm）自鼻腔内进入看清鼻咽部及腺样体全貌,直视下用电动切割器自口咽径路进行切割,直至腺样体切净为止，注意保护周围的咽鼓管咽口及鼻中隔后缘。用纱球压迫止血，亦可用双极电凝止血。合并中耳炎者部分同期行鼓膜切开术（5例）或鼓膜置管术（3例），慢性鼻窦炎者行相应的治疗（滴鼻、药物、上颌窦冲洗等）。

　　2  结果
   
　　48例患儿术后恢复良好。术后3～5d，大多患儿能用鼻呼吸且打鼾减轻，夜间睡眠质量明显好转，很少有惊醒等。随访6～12个月，打鼾及张口呼吸均消失。12例合并分泌性中耳炎患儿诉听力提高，耳闷塞感明显减轻。半个月后复查声阻抗，曲线恢复为A型，部分复查电测听示平均听力提高约20dB。3例鼓膜置管者1个月后来院取管，随访半年鼓膜愈合，无明显并发症发生。鼻窦炎症状亦明显减轻或治愈。

　　3  讨论
   
　　引起儿童睡眠呼吸障碍的因素较多，尤以扁桃体及腺样体肥大为主要原因。腺样体位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的组成部分。生理情况下，6～7岁儿童腺样体发育大达顶峰，青春期后逐渐萎缩，至成年人则基本消失［1］。若因炎症反复刺激致腺样体过度增生肥大，使气道受压变窄，常导致儿童睡眠呼吸障碍的发生，若不及时治疗可出现一系列症状，如长期鼻塞、缺氧引起心律失常、高血压、大脑发育障碍，严重者诱发肺心病，右心衰竭直至死亡；长期用口呼吸致面骨发育异常，出现特征性腺样体面容。
   
　　目前，临床诊断腺样体肥大主要靠X线摄鼻咽侧位片和鼻内镜检查。但有的患儿家长忌惮射线危害而不愿行影像检查从而延误诊断和治疗，应与家长说明其利弊。腺样体肥大不仅引起鼻塞、打鼾、发育异常等，它的另一个重要的并发症即OME［2］。除因肥大直接压迫咽鼓管咽口外，腺样体本身病原菌感染及免疫异常致血管活性因子释放，而引起周围血管扩张、通透性增强、咽鼓管黏膜水肿也是一个重要原因［3］。在本组12例伴OME的患儿腺样体均肥大。
   
　　临床经验表明，对于药物治疗无效及腺样体过度肥大堵塞后鼻孔的患儿应手术治疗。有学者认为腺样体乃一免疫器官，过早手术有损患儿免疫功能，4岁前不主张手术切除腺样体。但如果鼻咽腔极度狭窄，严重影响呼吸功能时，腺样体的免疫功能已处于次要地位，应及早进行手术干预。本组有7例4岁患儿进行了腺样体切除，术后鼻塞、打鼾及张口呼吸消失，取得了良好的效果。鼻内镜直视下手术，可清晰显示鼻咽部组织结构，包括咽鼓管圆枕、咽鼓管口、腺样体、后鼻孔及鼻中隔后缘等，可避免伤及这些重要结构，引起不必要的并发症。手术采用电动切割器使操作更，创伤更小。术前先行鼻腔黏膜丁卡因+副肾素表面麻醉，使鼻腔显得宽大，便于鼻内镜的进入，而患儿不觉疼痛，利于配合。本组48例全部行鼻内镜下腺样体切割吸引术，术后患儿睡眠打鼾及张口呼吸消失，睡眠质量明显提高。

【参考文献】
  　　［1］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京:人民卫生出版社,1998:348.

　　［2］ 刘阳方，孙正良，李正贤，等.腺样体肥大程度与分泌性中耳炎的相关性研究［J］.临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(1):1920.

　　［3］ 于丽,韩晓攀,李海燕,等.手术治疗儿童腺样体肥大致反复发作的分泌性中耳炎［J］.山东大学耳鼻喉眼学报,2007,21(1):7475.