宫腹腔镜联合导丝介入治疗不孕症临床分析与护理

作者：陈振皓

作者单位：473058 河南省南阳市，南阳医学高等专科学校附属医院妇产科

【关键词】  不孕症

　　不孕症是妇科常见疑难杂症，造成不孕因素较多，在女性不孕因素中如排卵性因素，而且由于性传播疾病、子宫内膜异位症及结核等发病率的升高，引起输卵管粘连和输卵管、卵巢解剖关系的改变，阻碍输卵管拾卵、破坏输卵管黏膜和肌层，影响输卵管的正常功能，导致输卵管阻塞性不孕呈逐年上升趋势。临床上治疗输卵管阻塞的方法较多，但都具一定的局限性，随着医疗微创技术发展，宫腹腔镜联合诊治不孕症已经在临床占主导地位［1］。宫腹腔镜具有诊断准确、手术创伤小、患者痛苦轻、术中出血少、恢复快等优点。对于输卵管阻塞性患者联用导丝介入，在宫腹腔镜监护下对阻塞的输卵管进行疏通，并结合输卵管通液术实施治疗。我院2004年3月至2007年3月收治输卵管阻塞性不孕患者40例，采用宫腹腔镜联合导丝介入治疗取得满意疗效。报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  我院2004年3月至2007年3月收治输卵管阻塞性不孕患者40例，年龄23～43岁，平均年龄(27±4)岁；月经规则，有排卵，不孕年限1～9年，平均4.3年。患者出现流产、引产0～4次。所有患者无宫腔镜、腹腔镜操作禁忌症，均经子宫输卵管造影(HSG)证实为输卵管阻塞性不孕患者，原发性不孕13例，继发性不孕27例。患者均有不同程度输卵管阻塞，阻塞部位一般可分为间质部阻塞、峡部阻塞、壶腹部阻塞、输卵管全程阻塞及积液。其中有妇科手术史12例，有急性盆腔炎史15例，有内异症病史8例，合并子宫肌瘤5例。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  术前准备：所有患者手术时间均在月经结束3～7 d内实施，此时宫腹腔镜视野清晰，便于手术操作。术前清洁引导阴道，禁性生活。术前要充分做好患者的心理护理，理解患者恐惧心理与担忧的心情，耐心细致地做好解释工作，术前细致耐心地向患者及患者家属介绍宫腹腔镜联合导丝介入治疗的优点、手术过程、时间、麻醉方法等情况，调整患者状态进行手术。术前进行各项术前检查，了解患者心、肺、肾等重要器官功能是否良好，同时排除生殖道、呼吸道急性感染等手术禁忌。术前指导患者联系深呼吸和有效咳嗽，防止影响术后伤口，指导患者作术后体操，以便术后恢复，教会患者床上翻身和下床活动的技巧。其他术前准备严格按照标准执行，做好腹部、会阴部手术范围备皮，用松节油棉签擦净脐内脏物，再用75％酒精消毒。术前给患者服用20％甘露醇，灌肠清洁肠道，针对患者体质状况，适当给予抗生素。

　　1.2.2  手术治疗：患者采用静吸复合全麻，取膀胱截石位，以脐部为穿刺点置入气腹针，建立CO2气腹，放置腹腔镜探查子宫、输卵管、卵巢及盆腔组织情况。同时扩张宫口Heger 6.5号，插入宫腔镜，以5％葡萄糖加压膨宫检查宫腔情况，了解输卵管开口是否清晰，宫腔镜检查完后，于宫腔内插入硅胶双腔通液管，将患者转为头低仰卧位，以利于腹腔镜的操作。松解盆腔粘连，暴露输卵管后，宫腔内置入双腔气囊管，通液了解输卵管通畅程度、阻塞部位。对远端粘连、积水患者先在腹腔镜下处理，然后行宫腔镜检查，寻找双侧输卵管开口，分别插入输卵管导管进行通液，用美蓝混合液(加庆大霉素8万U，地塞米松5 mg，术尔泰液)作为指示剂，在腹腔镜下观察液体在输卵管通过情况；对近端阻塞患者，用1 cm超滑导丝插入输卵管导管中，在腹腔镜监护下推至阻塞部位，来回轻柔推拉导丝几次以疏通输卵管，直至阻力消失再拔出导丝。对峡部或间质部阻塞患者，在腹腔镜监视下，行宫腔镜插管加压通液；合并子宫肌瘤患者，于腹腔镜下行子宫肌瘤剥除术。
   
　　术中利用介入导丝的推进，扩张分离作用和造影剂、药液的冲击力，使输卵管全程疏通。由导管注入美蓝混合液后，伞端有水流出，则表明手术治疗成功。术中同时处理盆腔粘连、卵巢病变等。疏通成功患者，在相继每次月经结束3～7 d行宫腔通液治疗，连续三个周期，增加通畅度，术后给予常规抗感染3 d。

　　1.2.3  术后护理：术后给予全麻常规护理，由于建立CO2气腹存在发生高碳酸血症几率，需注意患者的呼吸频率变化，测定血氧饱和度变化。注意保持术后输液通畅，适当滴速，注意穿刺部位有无异常。注意术后留置尿管内尿液性状，保持尿管通畅及会阴清洁，防止尿路感染。注意观察并发症的出现。若阴道出血，及时给予宫缩剂、止血药。若切口渗血，给予沙袋压迫。注意患者腹痛的部位、性质、程度，预防肠管损伤。术后患者常因吸收一定量的膨宫液出现发热现象，注意观察患者体温以及阴道分泌物性状，做好会阴护理，保持切口清洁，可使用抗生素预防感染。

　　2  结果
   
　　宫腹腔镜下见输卵管间质部阻塞14例，峡部阻塞11例、壶腹部阻塞9例、输卵管全程阻塞及积液6例。双侧阻塞17例，疏通13例，通过率为88.23%。单侧疏通23例。疏通20例，通过率为86.96%。未疏通成功5例，达12.5%。
   
　　未疏通患者接受进一步治疗。疏通患者术后随访2年，0.5 年内妊娠18例，1～2年妊娠7例。术后妊娠率达62.5%。

　　3  讨论
   
　　宫腹腔镜联合可明确不孕症病因，从而进一步作出相应治疗和预后判断。2种微创手术互补可提高诊断与治疗有效性。利用宫腹腔镜可直接观察盆腔、宫颈管、宫颈内口、子宫内膜及输卵管开口情况。在腹腔镜监测下进行输卵管通液，判断输卵管是否通畅、阻塞部位与阻塞程度，根据患者病情不同，可同时行宫腔粘连分离术、宫腔息肉或子宫黏膜下肌瘤电切术及输卵管通液术［2］。
   
　　临床上输卵管阻塞常用介入治疗有X线透视、超声引导，以及宫腹腔镜监视下送入导丝进行疏通［3］。X线透视、超声引导不需要扩张宫颈，但只能解决输卵管近端阻塞［4］。患者虽然痛苦小、价格低，但是导丝介入困难、耗时长。而且患者需接受放射线，术后不能立即妊娠，需避孕3个月以上，以免发生妊娠畸胎或流产。宫腹腔镜监视下导丝介入更准确、可靠，宫腹腔镜可直接观察到盆腔和输卵管阻塞情况，直接调整导丝走向，保持导丝与输卵管管腔方向一致，可减少并发症，同时治疗宫腔内病变等。宫腔镜下输卵管插管通液术对输卵管近端阻塞或输卵管管腔部分粘连的治疗效果较好；腹腔镜手术对盆腔粘连和输卵管远端阻塞有效［5］。
   
　　本研究中有5例患者输卵管未疏通成功，是由于患者输卵管阻塞属于远端阻塞，而且输卵管远端膨大，宫腹腔镜监视下介入导丝后，行至输卵管远端膨大部位，导丝盘旋，所以很难全程疏通输卵管。所以宫腹腔镜联合导丝介入也存在一定局限性，手术必须严格掌握手术指征，对于生殖器、盆腔急性炎症以及严重的全身疾病患者等均不适用。

【参考文献】
  　　1 郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术.中华妇产科杂志，2004，39：289291.

　　2 Molinas CR，Campo R．Office hysteroscopy and adenomyosis．Best Pratt Res Clin Obstet Gynaecol，2006，20：557567．

　　3 陈春林，马奔，刘萍，等主编.妇科放射介入治疗学.第1版.北京：人民卫生出版社，2003.253.

　　4 荣独山，王快雄，陆佩华.X线诊断学（第3册）.第1版.上海：上海科学技术出版社，1993.1243.

　　5 周健，梁志远，任玲.宫腹腔镜联合手术在治疗不孕症中的应用.中国妇幼保健，2004，19:3940.