美国神经病学会急性脑卒中诊断方法

脑血管病是西方人死亡原因的第三位和残疾病因的位，在我国更是城市和农村人口致残和死亡原因的&ldquo;双料&rdquo;，且发病数逐渐增多。根据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》的数据，在我国现有的700余万脑血管病患者中，约70%为缺血性脑卒中，可见缺血性脑卒中的诊断和治疗是何等重要。<br /><font face="Arial">&nbsp;&nbsp;&nbsp; </font>多年来，CT一直是急性缺血性脑卒中的标准检查方法，然而CT的垄断地位已经出现了动摇的迹象。美国神经病学会（AAN）治疗与技术评价附属委员会日前在《神经病学》杂志上发布了新指南，建议应将弥散加权成像MRI（DWI-MRI）作为急性缺血性脑卒中的诊断方法（Neurology.2010,75:177）。<br /></font><br /><strong><font size="3">CT有优点&nbsp; 更有&ldquo;短板&rdquo;</font></strong><br />&nbsp;&nbsp;&nbsp; 实际上，CT多年来稳居急性脑卒中标准检查地位有其合理性，重要的有两点：（1）CT设备比较普及，很多医疗机构能够对急诊患者进行CT检查，从而有助于及早治疗急性脑卒中；（2）CT对急性颅内出血的鉴别诊断敏感性好，在缺乏其他可选的诊断手段的情况下，很多临床医生认为，即使CT未发现梗死灶，只要能排除颅内出血，即可推断为缺血性脑卒中。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp; 然而，随着急性缺血性脑卒中的诊断、治疗策略的发展，人们逐渐意识到，CT作为标准诊断方法已显疲态。CT的主要&ldquo;短板&rdquo;在于，对急性缺血性脑卒中的诊断敏感性不够稳定（文献显示敏感性为12%～92%），梗死灶影像特征、检查时间、人群特征等诸多因素均会影响其诊断结果，在缺血性脑卒中发病早期的诊断敏感性尤其不理想。众所周知，在发病后4.5 h内使用tPA治疗，是目前的脑卒中针对性治疗。这一治疗时间窗如此狭窄，以至于以CT为基础进行诊断无法满足尽快治疗的需要。<br /><br /><strong><font size="3">早期诊断&nbsp; MRI更显优势</font></strong><br />&nbsp;&nbsp;&nbsp; 与此同时，MRI在急性缺血性脑卒中的早期诊断中显示出巨大的优势。相关证据的不断积累，促使AAN专家组对1966-2008年的研究数据进行了回顾分析，比较DWI-MRI、灌注加权成像MRI（PWI-MRI）与CT在诊断脑卒中和判断预后方面的价值。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp; 专家组主要讨论了2个问题：（1）DWI-MRI和PWI-MRI对急性缺血性脑卒中的敏感性和特异性如何？（2）DWI-MRI或PWI-MRI对早期临床严重程度、终梗死灶大小和远期临床预后的预测值是否不同？从Medline、Emba[x]se和Biosis等数据库中，专家组针对第1个问题检索了705篇文献（492篇针对DWI-MRI，213篇针对PWI-MRI，均为出现症状后12 h内的研究），针对第2个问题检索了210篇文献（均为出现症状后24 h内的研究）。根据4层分类法，有62篇针对问题1的文献符合标准，其中针对DWI的有1项1类研究和3项2类研究，而针对PWI的均为4类研究。8篇针对问题2的文献符合标准，包括3项2类研究、1项3类研究和4项4类研究。其中一项1类研究（The Lancet.2007,369:293）的结果显示：DWI-MRI对急性缺血性脑卒中的敏感性、特异性和准确性分别为77%、96%和86%，而CT分别为16%、97%和55%。基于这项研究，专家组提出了一项A级建议：在急性缺血性脑卒中症状出现后12 h内，DWI-MRI的诊断价值优于非造影剂CT。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp; 新指南主要作者、NIH国立神经疾病和脑卒中研究所的Schellinger认为，新指南明确建议临床医生诊断急性缺血性脑卒中时MRI，体现了在提高诊断和治疗速度方面的努力。专家组认为，DWI-MRI对急性缺血性脑卒中的诊断准确性好，与临床和影像学预后的相关性强于CT。对于急性神经功能损害患者，无造影剂CT主要适用于评估梗死情况和鉴别出血等与脑卒中相似的结构损害。MRI临床应用&nbsp; 专家组保持乐观新指南的建议并不意味着CT毫无价值。专家组指出，对于昏迷患者、有MRI禁忌证的患者（如置入了心脏起搏器）以及符合rt-PA静脉内溶栓治疗适应证的患者，CT仍是的诊断手段。对于这些患者，根据CT检查结果排除颅内出血可能后，即足以确定治疗策略。Sacco亦表示，当暂时无法进行MRI检查时，及时行CT检查更有利于尽快完成诊断和开始治疗。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp; 当然，临床医生选择哪种诊断工具，不仅取决于其敏感性、特异性和准确性，可行性、相关费用和医疗管理等也是必须考虑的因素。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp; 专家组承认，DWI-MRI对急性缺血性脑卒中的敏感性并非，而是80%～90%，他们认为部分患者得出假阴性结果可能与病灶较小、发生在脑干、过早检查等因素有关，并相信随着技术进步，这些问题可能迎刃而解。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp; Schellinger指出，使MRI检查与CT检查变得同样便利对于大型医院而言并非天方夜谭。他以自己供职的医院为例，指出24 h提供MRI检查服务已经成为现实，并称美国多家大型脑卒中中心已开始在急诊科开展MRI检查。